DN juni-juli 2006

Varför flyr psykiatrer från psykiatrin? Det kan vara av samma skäl som Mijailo Mijailovic dagarna före mordet på Anna Lindh avvisades från ¬akuten. I den svenska psykiatrin är ansvaret den största bristvaran. Ibland ställs högre krav på -patienter än på deras vårdare.

Larmet går klockan 12:54. Brottskod 0368. In i bilen, blåljus, adrenalinet pumpar… På adressen Torggatan 3 i Mölndal står en muskulös man och pekar på en späd kvinna. Lisa hade tagit hans tidning, säger han. Ja? Sedan försökte hon slå honom med den. Försökte? Ja, hon missade, men när han försökte knuffa in henne i ett rum gjorde hon motstånd. Nej, han blev inte skadad. Men nu hinner han inte säga mer, han skall på debriefing. Han känner sig “kränkt” samt “illa till mods”. Återkommer i skadeståndsfrågan, antecknar polisen.

Lisa, som vi kallar henne, hämtas till stationen i Mölndal. I bilen anklagar hon poliserna för att ha stulit hennes kläder. Det blir inte mycket till förhör. Poliserna avbryter när det börjar rycka runt hennes hals och överkropp. “Fortsatt förhör anses meningslöst.”

Denna scen upprepas med variationer ett trettiotal gånger mellan våren 2004 och hösten 2005. Var gång Lisa slår omkring sig, spottar eller säger fula ord underrättas ordningsmakten. Det händer också att man erinrar sig gamla oförrätter.

Den 15 juli 2004 till exempel får polisen brev om att Lisa en månad tidigare gjort hotfulla rörelser och kastat kaffe på en person. Var kaffet varmt? undrar polisen. Nej, det var kallt. Blev någon skadad? Nej, men kläderna blev våta. Dessutom hade hon sagt “du är så ful” och även “din jävla kuk” till målsäganden. Han känner sig ledsen och kränkt.

Tjugo olika poliser är från och till sysselsatta med anmälningar, utryckningar och förhör med personalen vid Torggatan 3. Ibland kastar Lisa bara en apelsin, men det händer att hon slåss, bits eller sparkas, oftast när man försöker tvinga henne till något. Att ställa sig upp när hon ligger ned, till exempel. Det har blivit en hel del blåmärken, och ett och annat blodvite under handgemängen.

I december 2005 skall allt detta rannsakas inför domstol. De tjugo personer som skickat över 30 anmälningar vill att hon skall bestraffas för sitt beteende. Dessutom vill de ha pengar. Sammanlagt 250 000 kronor för sveda, kränkningar och psykiskt lidande. Müller (fingerat namn), till exempel har blivit kallad äckel, våldtäktsman och demon, samt fått en spark på benet. Detta har han tvingats bearbeta med en psykolog, säger han. Kräver 12 100 kronor jämte ränta för lidandet.

I sju dagar pågår rättegången. Tjugo målsägande skall höras, och så vittnena, hundratals detaljer skall redas ut.

Den 14 december kommer domen. Den är på 33 sidor, men kunde sammanfattas i fyra ord: “Har ni förlorat förståndet?” Tingsrätten i Mölndal upplyser de målsägande att Lisa är psykiskt sjuk sedan 15 år tillbaka. Hur hade det kunnat undgå dem? Rätten insåg det nämligen meddetsamma: Lisa “har i princip inte gått att förhöra … på någon åtalspunkt … på grund av sin allvarliga psykiska störning.”

Ja, ni läser rätt. Det var mentalskötarna på psykiatriska kliniken på Mölndals sjukhus, som polisanmält sin patient, för att hon bland annat sagt att de var “äckliga och hemska personer”, uttalat hotelser “med en hes och otrevlig röst” och inte bett om ursäkt efteråt. De är “besvikna på henne”, läser vi i domen.

Men nu blir de upplysta av rätten att vanföreställningar och aggressionsutbrott är vanliga vid Lisas diagnos. Så när hon hävdar att hon slogs mot demoner var det nog så hon uppfattade läget. Förstod de inte det? (Det verkar inte så. “Hon kan väl skärpa sig”, säger en av vårdarna i förhöret.)

Åtalet ogillas. Lisa är utan skuld. “Putativt nödvärn” skriver domstolen, vilket betyder: skäligt våld i missuppfattat nödläge. “Det måste dock anses vara en viktig princip, att psykiskt störda personer inte på grund av sin störning förklaras brottsliga.”

Det var en historisk rättegång. Såvitt jag vet är det första gången som en patient åtalats för att ha betett sig i enlighet med diagnosen. Professor Sten Levander har under fyrtio år inom psykiatrin inte hört talas om något liknande. “På ett sjukhus i Brøset i Norge hade vi under sju år nästan två tusen hot- och våldsincidenter. Alla noterades, men ingen kom på idén att ringa polisen. Det hör till jobbet.”

För Erik Vilisalu på Mölndals sjukhus hör det inte till jobbet. Han är skyddsombud på avdelning 241. “Anklagar den manliga personalen för sexuella övergrepp”, står det om Lisa i hans anmälan. Jag frågar Vilisalu om man inte måste tåla ett och annat från en mentalpatient.

“Att vara måltavla för kränkande tillmälen – nej, det kan du glömma. Det ingår inte i mitt arbete.” Har han lidit men? “Du kan ge dig på att jag har. Att bli utsatt för någonting sådant, det river upp i ens person. Det är ytterst kränkande för mig som man och för mig som professionell arbetstagare. Det är ingenting som man går ifrån med något lättsinne.”

Vilisalu säger att han arbetat inom psykiatrin i tjugo år, med aldrig tidigare blivit kallad något otrevligt.

Han klagar också på att hans tröja gick sönder när han skulle tvinga Lisa i bälte. “Sådant måste prövas i domstol, självklart, det kan inte vara fritt fram att nyttja våld, oavsett vilken diagnos hon har. Skulle det på något sätt ingå i mitt yrke att bli slagen utan att få det prövat i domstol?” Men är inte Lisa allvarligt sjuk? “Det ursäktar inte våld mot någon enda människa.”

Jag ber rättspsykiatern Anders Forsman i Göteborg läsa Erik Vilisalus repliker. “Det här är ju helt sanslöst”, skrattar han. “Mannen kan inte mena det han säger.”

Nej, det svårt att tro att manligheten blivit så förklenad just i Mölndal. Vikarien Stina (fingerat namn), till exempel, fick en knytnäve i ansiktet. “Med tanke på Lisas diagnos”, blev hon varken chockad eller tog det personligt. Hon ville inte heller anmäla patienten. Men hon blev uppmanad att göra det.

Vikarier agerar professionellt, medan erfarna vårdare uppsöker krishantering när en patient sagt “kuk”. Får man lov att misstänka något ruttet på Mölndals sjukhus?

Victoria Petersson fanns inte i rättssalen då Lisa skulle dömas. Hon sade upp sig från sjukhuset ett halvår tidigare i protest mot behandlingen av Lisa. Hon har känt patienten i tio år. Lisa är normalt inte särskilt våldsam, säger hon, “mig har hon bara flugit på en enda gång”. Så vad hände på avdelning 241? “De provocerade henne.”

Petersson berättar att det infördes regler utan terapeutisk mening, att Lisa skulle tvingas till saker som man visste att hon ogillade och att hon ständigt hotades med våld. Att läggas i bälte, att stängas in på rummet. Om hon inte ville simma skulle hon kastas i vattnet, fick hon höra. “Jag hade också slagits”, säger Victoria Petersson. “Om jag skall vara frank så har de förtjänat varenda smäll som de fått. Så får man inte behandla en människa.”

Victoria Petersson är inte ensam. Två andra lämnade avdelningen av samma skäl. Anna Olausson har i brev till chefsöverläkaren Charlotte Kollind protesterat mot att Lisa isolerats som straff för svordomar. Hon undrade om det fanns ett läkarbeslut på det. Hon fick inget svar. Hon ville veta om det är lagligt att belägga patienten med fotbojor. Inget svar. Också Anna Olausson menar att Lisa blev provocerad. “En skötare får för sig att bygga korthus, Lisa ber honom sluta, det påminner henne om något obehagligt. Han bara fortsätter. Så gör inte en utbildad skötare! Lisa vill inte se på teve, men det vill skötarna – i hennes rum!”

När Anna Olausson efterlyste en etisk diskussion om behandlingen av Lisa fick hon höra från sin chef, en manlig sjuksköterska: “Ni kan betrakta er som kommandosoldater. Lyd order utan att ifrågasätta.” Då sade hon upp sig och skrev en debattartikel i Dagens Medicin:

“Vårdformen är under all kritik … Det finns inga teorier som stöder behandlingen. Det går inte att kalla det för vård. Sjukhuset är medskyldigt till det våld som uppstått.”

Jag frågar en av vårdarna varför han ringde nödnumret. Trodde han att polispiketen skulle hjälpa till vid terapin? Han svarar snabbt: “Det var inte jag som ringde. Det var min chef.” Han själv hade inte kommit på den tanken. Jo, han fyllde i polisanmälan, “vi har blivit uppmanade att göra det”. Vill jag veta mer får jag ringa Kommunal.

“Det gällde att få fram så många polisanmälningar som möjligt”, berättar en annan skötare. I vilket syfte? “För att få bort den här patienten från avdelningen.”

Så får vi till slut en förklaring till varför blöta byxor blev en polissak. Så här gick det till: Någon (det går inte att fixera ansvaret) beslutar om säregna villkor för denna patient. Hon skall bo i en liten tvårummare på avdelningen, oftast instängd där med två skötare. “Jag kände direkt att det skulle bli våld i denna vårdform, vem blir inte aggressiv på en sådan liten yta?” skriver Anna Olausson i Dagens Medicin.

Arrangemanget leder till en härva av konflikter mellan skötare, läkare och sjukhusledningen. Men man kommer inte till tals med varandra. Och så en dag kommer någon på ett sätt att lösa problemet. Om man gör patienten Lisa till en brottsling så kommer hon att flyttas till rättspsykiatrin, varmed trivsel, god arbetsmiljö och de lugna kafferasterna återvänder till avdelning 241.

Martin Gawron von Gaffke (före namnbytet Martin Gaffke) vill inte svara på mina frågor. Han är omvårdnadschefen som befallde skötarna att agera “som kommandosoldater”. Under hans ledarskap stressas Lisa av hot och förbud, samtidigt som outbildad personal beordras att vakta henne. “Somliga tog man direkt från gatan”, berättar en skötare. Varpå incidenter uppstår och von Gaffke ringer polisen eller fyller i någon av de (förtryckta) brottsanmälningarna. Kommunal ser också till att medierna får nys om den “våldsamma patienten”. Lokaltidningen återger utan vidare påståenden om “hundratals skador”, om långtidssjukskrivningar och om skötare som “måste skrika på hjälp i dödsångest”.

“De skickade fram de mest oerfarna som kanonmat”, säger professor Anders Forsman vid Rättsmedicinalverket, som undersökte Lisa inför rättegången.

Att Lisa inte blev dömd som brottsling blev en besvikelse för Leif Glick, vårdare och ordförande i Kommunals sektion 54. Inte minst av principiella skäl. “Man kan inte ha en lag för sjuka och en annan för andra”, säger han. Men han hittade på råd. Tre månader efter den friande domen stängde han hennes vårdplats “av arbetsmiljöskäl”. Varpå Lisa flyttades från Mölndal.

Nu vårdas hon hos rättspsykiatrin i Sundsvall, 80 mil från sina anhöriga, bland några av Sveriges tyngsta kriminella. “Det kan inte underlätta rehabiliteringen”, säger professor Forsman. “Men vad jag förstår var det inte hennes läkare utan Kommunal som skrev den remissen, med stöd av sjukhusledningen.”

När riksdagen år 1962 jämställde sinnessjuka och friska inför lagen fanns det några som varnade för att själva idén om ansvar kunde bli lidande av denna unika reform. Och nu, fyrtio år senare, hävdar somliga mentalskötare att det är psykpatientens skyldighet att (under hot om straff) göra sitt bästa för personalens trivsel, medan de själva inget ansvar har för hennes. När jag frågar Leif Glick på Kommunal om det var lämpligt från vårdsynpunkt att utsätta Lisa för två häktningar, en rättegång och sedan placeringen bland kriminella svarar han med en mening: “Patientens fysiska och psykiska hälsa är inte Kommunals bord.”

Då är det kanske läkarnas bord? Hur kan en värnlös sjukling brukas som tillhygge i en arbetsplatskonflikt utan att ansvarig läkare går emellan? Det försökte doktor Anders Svensson, tydligen utan resultat. Då lät han förstå att han inte kunde ta ansvar för den fortsatta vården av Lisa. Men det enda han vill säga till mig är att han inte har något personalansvar. Han upprepar det, med eftertryck. Och personalen, hälsar Kommunal, har inget ansvar för patienten. Välkommen till Mölndals dårhus!

Jag har talat med tillräckligt många skötare för att inse att Leif Glick förmodligen är extrem i detta avseende, till och med i Mölndal. Men det är tydligen sådana som Glick som anger tonen.

Av alla psykiatriska kliniker i landet har just den i Mölndal svårast att rekrytera läkare. Var fjärde tjänst är ständigt vakant, man drar sig fram med pensionärer och doktor Nils från Manpower.

“Det råder inte någon större brist på psykiatrer”, säger Per Lindqvist, ordförande i Rättspsykiatriska föreningen, “med det är få som vill åta sig ett permanent ansvar. De jobbar hellre som konsulter eller stafettläkare.” Psykiatrin, upplyser Lindqvist, är ingen attraktiv arbetsplats. Den förhåller sig till kirurgin som ett pojklag till Champions league. “I den senare tar alla spelare ansvar för sin kant. Inom psykiatrin springer alla efter bollen samtidigt.” Vilket är ett annat sätt att säga att specialistkompetens väger föga mer än åsikter, erfarenheter och annat tyckande.

Om jag förstår honom rätt bidrar läkarens svaga ställning till att sådana som Mijailo Mijailovic inte tas om hand i tid. Det händer allt oftare, säger Per Lindqvist, att svåra patienter bollas mellan sjukhusen under åberopande av “arbetsmiljön”. (Fenomenet har många namn: “fotbollsprincipen” – man passar till nästa, “ambulansvård” – terapi på resa mellan klinikerna, eller “Svarte Petter”.)

Arbetsmiljölagen tycks väga tyngre än svenskens rätt till vård, enligt Lindqvist. Han menar att om folk inte klarar av sitt jobb kunde de anlita expertis, eller läsa några böcker. “Ju mer man kan, desto färre behöver man vara.” Men ¬i stället för att erkänna att det finns saker att lära ropar man på skyddsombudet. “Vad jag vet förekommer det bara inom psykiatrin”, säger Lindqvist. (Det var ett lugnande besked. Jag såg redan framför mig skyddsombudet Glick avbryta en förlossning: “Våra medlemmar blir kränkta och besvikna av att se patienten blöda. Det ingår inte i deras ansvar.”)

Och därmed är vi tillbaka där denna serie började. Ordet “ansvar” står på varannan sida i psykiatrisamordnaren Anders Miltons senaste rapport, nästan alltid som en bristvara (se även DN Debatt 5/7). Landstingen tar inte ansvar för öppenvården, kommunerna inte för de utskrivna, ingen för de svårast sjuka. Hur har det kunnat bli så här i pliktmoralens land?

Jag har i dessa artiklar försökt belysa några av mekanismerna. Det vore frestande att skriva att vår riksdag, som år 1962 funnit att “ansvar” var ett tomt ord, (så det gick bra att döma också sinnessjuka ansvariga) nu får skörda var den sått.

Men så enkelt är det förstås inte. Medborgarna har aldrig accepterat riksdagens utmönstring av det personliga ansvaret. Men jag vill påstå att den unika hopblandning av vård, straff, rättskipning och politik som blev följden av denna reform gjorde det mycket svårt att med yrkeshedern i behåll axla ett ansvar på detta område. Vi vet inte om något annat land kunnat klara det bättre, eftersom inget annat land ens övervägt en liknande reform.

Av detta kan man lära att man inte mixtrar ostraffat med tusenåriga rättsprinciper. Att domstolar skall skipa rättvisa (inte verkställa politiska önskemål), läkare skall läka (inte döma eller sitta fångvaktare) samt att rättspsykiatrin… förtjänar vår medkänsla.

Ingen vetenskap har blivit så misshandlad av politiken, eller så utsatt för ideologiska vindar. Mellan 30- och 60-talet var det meningen att den skulle stämpla dem som inte hängde med i utvecklingen som psykiskt abnorma. Sedan kom motreaktionen, “antipsykiatrin”: Psykisk sjukdom var en sund reaktion på ett sjukt samhälle. På 80-talet hävdade Socialstyrelsen att det inte fanns några farliga människor, bara “farliga möten”, tjugo år senare tar samma byråkrater doktorerna i örat för att de släpper ut farliga människor. Och så den evigt oavgjorda kampen mellan den biologiska och den humanistiska definitionen av människan.

Man förstår att läkarna aldrig kan göra rätt i draget av dessa pendelrörelser. Tar de om hand är de förtryckande, skriver de ut hotar de vårt liv. Vi tillskriver dem en gudomlig förmåga att förutse mänskliga handlingar, men vill inte anförtro dem ansvaret att leda en avdelning. Verkar inte det – en aning förryckt? Man får säga att det är skickligt av Thomas Bodström, som håller fast vid en lagregel med rötter i unken socialdarwinism, att alltid få läkare och domare att ta smällarna i hans ställe.

Dessa artiklar har handlat om få människor som gör många rubriker. Det är i sig inte märkligt, de står för det oväntade. Men de psykiskt sjuka våldsverkarna får sällan rättvis behandling i medierna. Vi får veta allt om deras dåd, men nästan inget om dem själva, vilket gör dem till monster i våra ögon. (Denna asymmetri, som beror på att rättspsykiatrin håller på sekretessen, medan åklagarna tar lättare på den saken, är ett allvarligt publicistiskt problem.)

Så låt mig bara säga, att de är just väldigt få och inte särskilt farliga för andra än sina närmaste. Om de bara försvann en dag, skulle löpsedlarna minska med kanske femtio – men brottsligheten bara med en halv procent. Sannolikheten för att medborgaren skall råka ut för en okänd vettvilling är mindre än en på miljonen. Risken för att medborgaren skall dö för egen hand efter att ha avvisats från psykakuten är hundra gånger större.

Sådant kan vara bra att hålla i minnet när politiker håller valtal.

Maciej Zaremba

Patienten “Lisa” har genom sin närmaste anhörig medgivit att Anna Olausson, Victoria Petersson och Maciej Zaremba kommenterar vården av henne på Mölndals sjukhus.

Anders Miltons senaste rapport bär nummer S 2003:09. 

© Maciej Zaremba. Denna text är skyddad av lagen om upphovsrätt. Eftertryck, annan kopiering eller publicering är förbjudet utan tillstånd.