DN 2021-09-22
De är de sista läkarna och terapeuterna som har en fri roll inom den moderna offentliga sjukvården. Nu tvingas de lämna ut sina patienters journaler till granskning. Men varför sker det? När blev allianspartierna fiender till privatläkarna? Och vad är det för intressen som väger tyngre än både lag och hälsa?
Det här är nog den tristaste artikeln jag skrivit. Redan språket gör det träigt. Hur ofta kan man skriva ”beslut”? Hur ska man få rytm i en mening som måste innehålla ”läkarvårdsersättning”? Tristessen har djupare orsaker. Jag känner mig som de som på 1960-talet försökte stoppa rivningen av Klara.
På våren 2017 sitter terapeuten Nilsson och klipper i sina papper. Hon tar bort namn, personnummer och adress. Hon är upprörd.
Det känns inte bra att låta tjänstemännen från Region Skåne läsa vad patienter sagt i terapin. Det står förvisso i hennes avtal att regionen har rätt att granska verksamheten. Men det kan knappast innebära att de får rätt att veta vem som har problem med spriten eller med cheferna på sin arbetsplats.
Men de två som nu sitter i hennes rum envisas. De har lagen på sin sida, säger de. De måste se allt, med namn och personnummer. ”Om du vägrar blir det inte trevligt för dig.”
Just den repliken säger sig Nilsson minnas särskilt väl. Det gör flera psykoterapeuter. Men nu föregriper jag historien.
Hon vägrar. Ska hon lämna ut journalen måste hon först be patienten om lov. Tjänstemännen säger att det inte behövs. Men Nilsson framhärdar. Hon lämnar ut ett antal journaler, men med namn bortklippta. Någon månad senare får hon en utvärdering från regionen. ”Jag blev alldeles kall. De måste ha slagit i tidböckerna, jämfört med fakturor och på sätt fått fram namnen. De har identifierat patienterna.”
Under månader som följer får ett trettiotal terapeuter och psykiatrer besök av samma två granskare från Region Skåne. De undersöker väntrummet, toaletten, anmärker på att det finns ett trappsteg vid ingången (inte bra, ”bristande tillgänglighet”), sedan vill de titta i journalerna. Ibland har de med sig en lista på utvalda patienter vars journaler de vill granska. Vid åtminstone ett tillfälle noterar en förstummad terapeut namnet på en känd skåning på listan.
Det som sedan händer är en upprepning av uppträdet hos Nilsson. Terapeuterna hänvisar till sin tystnadsplikt. De kan visa upp journalerna, men anonymiserade. Nej, det ska vara namn och adress på depressioner, självmordstankar och skamliga drömmar. I några fall nämner tjänstemännen hur många hundra tusen de kan kräva tillbaka om de inte får sin vilja fram. Och när terapeuter inte böjer sig för hotet, stoppar de utbetalningar av deras arvoden. Men lovar att öppna kassan så fort de fått se journalerna.
Den goda nyheten är att tjänstemännen bluffade. De hade inte rätt att snoka i journaler. Det fastslogs av JO två år senare.
Den dåliga nyheten är att åtminstone åtta skånska terapeuter böjde sig för hoten. Hundratals patienter fick sina själsplågor uthällda bland tjänstemännen vid Dockplatsen 26 i Malmö.
Detta inträffade åren 2018–2019. Dessa skånska patienter fick inget veta. Inte förrän nu, ifall de läser DN. När det begav sig stod det visserligen i Kristianstadsbladet att regionens granskare försöker tvinga terapeuter att bryta sekretessen. Men journalisten kunde inte veta att de också lyckats.
När jag först hörde talas om historien tyckte jag inte att det var värt att gräva vidare. Se där, ett par tjänstemän med sjukliga intressen. Det är sånt som händer.
Jag hade väldigt fel. Dessa två hade inte en diagnos. De hade en agenda.
I juli förra året blir jag uppringd av en psykiater i Stockholm. Vi kallar honom Persson. Han låter skärrad. Han tror att han begått ett brott. Doktor Persson vill att jag skriver om saken, så att ingen kollega upprepar hans felsteg.
Han har överlämnat tusentals sidor journaler till landstingets tjänstemän, med personnummer och allt. Nej, hans patienter vet inte om det. Persson säger att han fick panik. Att om han inte gjorde dem till viljes skulle hans tillvaro bli till ett helvete. Han skulle anklagas för fusk.
Jag blir mållös. Finns något heligare för en psykiater än tystnadsplikten? Hur kunde han? Persson säger att han fick panik. Att om han inte gjorde dem till viljes skulle hans tillvaro bli till ett helvete. Han skulle anklagas för fusk och få ägna resten av sitt liv åt att bevisa sin oskuld. Regionen påstod nämligen att han genom åren fakturerat fel.
(Det fanns inga ”regioner” före 2020, utom den i Skåne. Då hette de landsting. Jag använder än det ena än det andra.)
Jag läser vad landstinget påstår och blir ännu mer förbryllad. Landstinget hävdar att man i ett par årtionden tolkat lagen fel. Psykiatrikerna borde ha haft en lägre taxa för vissa besök. Så nu måste man läsa deras journaler för att se hur mycket de ska betala tillbaka.
Jag konsulterar den svenska psykiatrins nestor Johan Cullberg. Han har under sina femtio år i yrket aldrig hört talas om att byråkrater krävt insyn i psykiatriska journaler. ”Det verkar straffbart.” Själv har han bara en gång visat upp sin journal, men det var på begäran av domstol i en rättssak om tvångsvård.
Jag säger till doktor Persson att jag inte begriper hans panik. Regionens krav lär knappast hålla i rätten. Man kan bara inte retroaktivt ändra i prislistan. Och att med hot försöka få läkaren att bryta tystnadsplikten låter som anstiftan till brott. Varför gick han inte till polisen?
Då svarar Persson att hans jurist avrådde. Att han skulle förlora också när han vunnit. Jag borde se hur det gick för hans kollega.
Vi kallar henne doktor Berg. Hon är inte helt frisk, till åren kommen, vill gå i pension. Då ska landstinget ”utan dröjsmål”, står det i lagen, utannonsera hennes praktik. (Att praktiker säljs beror på att ingen får öppna en ny. Man kan bara överta en som redan finns.) Landstinget vägrar. Man har nämligen besökt Bergs mottagning men fann där ingen ”utrustning”. Inga apparater, förstår man, inte ens en spruta. Men då var det ingen ”verksamhet” som kunde överlåtas.
Det framgår inte vilka redskap man väntat sig hos en psykiater. Men landstinget måste veta att beslutet är lagstridigt. Lagen ställer inga krav på ”utrustning” för att en praktik ska kunna överlåtas.
Dock tar det tio månader innan Förvaltningsdomstolen slår fast detta. Men inte heller då kan doktor Berg sälja sin praktik: landstinget överklagar. Och när också Högsta förvaltningsdomstolen (två år senare) finner att landstinget brutit mot lagen beslutar tjänstemännen att ignorera domen. Den är nämligen fattad på fel grunder. ”Olyckligtvis” och ”genom förbiseende” har nämligen landstinget i tre instanser framfört helt fel argument. Hade man inte gjort så fel skulle domstolarna gett landstinget rätt. (Ja, så står det faktiskt.) Därför anser sig förvaltningen oförhindrad att på nytt neka doktor Berg att sälja sin praktik. Nu av andra skäl. Hon kan överklaga om hon vill.
Det gör hon inte. Hon har hunnit insjukna under tiden; det finns ingen praktik att överlåta längre.
Facit: Doktor Berg får ingen ersättare och förlorar sin lilla investering. Stockholm blir en psykmottagning fattigare.
Vad är det som pågår?
”Det är krig. Ett regelrätt krig mot privatläkarna. Några av regionerna vill få dem att försvinna. Visste du inte det?”
Vi skulle tala sjukvård, men det känns som om min sagesman varit vittne till en skjutning i Tensta. Han väntar på mig i det mörkaste hörnet av kaféet. Jag får inte nämna hans namn, uppdrag eller arbetsplats. Så det får bli: topptjänsteman med djup insyn i både sjukvårdsförvaltningar och departement.
Nej, jag visste inte. Jag har inte sett parollen ”Bort med de fria läkarna!” på Alliansens valaffischer. Visste medborgaren?
Jag skriver ”fria läkare”, för att slippa stava ”läkare verksamma enligt lagen om läkarvårdsersättning”. Det är alltså dessa som Region Stockholm vill få bort. En doktor Jonsson på Bygatan, som i förr i tiden kom kånkande på sin väska men numera tar emot i någon liten lokal, kanske med en sköterska till hjälp. För tjugo år sedan var de 2 000, nu finns knappt 800 kvar, därav cirka 190 i Stockholm. Flest allmänläkare och psykiater. Men också gynekologer, kirurger och andra. De kallas ”taxeläkare” eftersom de i motsats till andra privatläkare är anslutna till det offentliga systemet och får betalt enligt en statlig taxa. Det unika med dem är att de är fristående, anställda varken av regionen eller av någon vårdkoncern.
Min sakkunnige säger att han inte avslöjar någon hemlighet. Det står i varenda vårdutredning att regionerna vill bli av med dessa doktorer. De hävdar att det är omodernt med små mottagningar, att dessa läkare bedriver dålig vård … ”Det är sjukvårdens mest infekterade fråga.” Själv tycker han att systemet är svårhanterligt och borde reformeras – dock inte på regionernas villkor. Men för att avskaffa taxeläkarna måste lagen ändras. Och hittills har ingen regering velat ta det steget.
Ja, och? Vad vill han säga? Han talade om ovärdiga metoder? Häxjakt rentav?
”Du menar att regionerna helst ser att doktor Jonsson på Bygatan stänger sin mottagning?” ”Ja.” ”Och att det finns metoder att få henne att sluta?”
Min sakkunnige tittar i taket. Sedan säger han att jag inte kommer hitta några krigsorder. De behövs inte heller. Det räcker att låta tjänstemän som av någon anledning ogillar privatläkare hantera deras ärenden. ”Det är ovärdigt, människor far illa”. Mer vill han inte säga. Men jag får några namn. Jag får själv läsa hur det går till.
Varför vill ingen regering göra regionerna till viljes? Det framgår av utredningar. Dessa knappt 800 doktorer, 2,6 procent av läkarkåren, står för 5,4 procent av samtliga läkarbesök, och hela 11,5 procent av psykiatriska besök. De får alltså dubbelt så mycket gjort som kollegorna på vårdcentralerna. Men deras främsta kvalitet är förstås att patienten slipper träffa en ny doktor varje gång.
Sveriges kommuner och regioner (SKR), den tyngsta remissinstansen i vårdfrågor, har en helt annan förklaring. Om dessa privatläkare verkar mer effektiva, är det bara för att de tar patienter som inte behöver vård. Vilket ”leder till undanträngning av nya patienter och ouppfyllda behov”, så att de som verkligen behöver doktorn inte kommer fram. ”Genomförda granskningar i landstingen/regionerna styrker detta resonemang.”
Det här var ju allvarligt. Inte kan vi ha läkare som behandlar friska och låter sjuka lida. Jag ber författaren till yttrandet att få läsa dessa granskningar.
Handläggaren hos SKR skriver att han inte har dem kvar. Det är inte möjligt, svarar jag, SKR kan inte ha kastat underlaget till ett så tungt yttrande. Nej, han kan inte hjälpa mig. Jag får leta hos regionerna.
Hur många journalister har tid att skriva tjugoett brev för att kontrollera sanningshalten i en mening? Det tar två månader innan jag får alla svaren. Ingen region har skickat en granskning av det slaget till SKR.
I ett annat yttrande till regeringen skriver Region Stockholm att man ”i många fall konstaterat allvarliga brister” hos privatläkare, på bland annat hygienområdet. Hur många fall är ”många”? Det kan regionen inte svara på, det finns ingen sammanställning. Jag begär fram samtliga läkargranskningar. Och hittar tre möjliga fall, under fyra år. Jag skriver ”möjliga”, för nu är jag inte säker längre på granskarnas saklighet.
Jag var inte där, så jag kan inte veta vad som menas med att lokalen hos doktor Hansson ”ger ett åldrat intryck”. Men vad har anmärkningen att tidskrifterna i väntrummet tycks ”vällästa” i en myndighetsakt att göra? Eller att det står en jordglob på en hylla och det sitter vykort på vägen? Jaha, det anses ohygieniskt. Granskarna slår ned på skrivbordet, som de undersökt noga och avslöjat vara från Ikea. ”Motsvarar inte professionell mottagningsmöbel”.
Regionens tjänstemän finner att denne specialist i allmänmedicin missköter sig på alla punkter. Det är ingen ordning på hennes journaler, ”inte en enda medicinlista”, står det. Hansson ordinerar provtagningar utan måtta och värst av allt – avvisar somliga patienter. Och så var det hygienen. Och bordet från Ikea. Regionen anmäler läkaren till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Som borde ”pröva H:s lämplighet att utöva yrket.”
Ivo inspekterar, granskar lokalen och journalerna och ”finner inte anledning att rikta kritik mot Hansson i yrkesutövningen.” Visst finns det medicinlistor i hennes journaler. Nej, Hansson ”avvisar” inga patienter, konstaterar Ivo, hon hänvisar somliga till andra vårdare, vilket är helt i sin ordning. Och hade det funnits problem med hygienen är de tydligen åtgärdade.
Då var det väl utrett och klart? Inte alls. Region Stockholm ignorerar Ivos beslut. Med stöd i samma påståenden som Ivo funnit grundlösa kräver man nu att läkaren ska återbetala ett sjusiffrigt belopp för ”omotiverade” besök.
Doktor Hansson vill inte ha en arbetsgivare som förtalar henne. Hon säger upp samarbetet med regionen. Det betyder att hennes patienter antingen får betala fullt pris för besöken, eller ställa sig i kö till någon annan doktor. Och den är lång, för just allmänläkare (och psykiater) är det mest ont om i den offentliga vården. Nu blev det en mindre.
Och just detta tycks ha varit meningen.
Vem står ut med att bli behandlad som misstänkt lagbrytare? Nu har jag läst ett hundratal så kallade ”granskningar” av läkare och terapeuter i Stockholm och Skåne och jag börjar förstå vad min källa menade med ”ovärdigt”. Förmodligen har en del anmärkningar fog för sig. Men det som slår läsaren är tonen. Det är inte ett språk som man förknippar med svensk myndighetskultur. Granskaren skriver inte ”vi ber er översända …” Hon låter som en treåring: vill ha! ”Vi vill ha ditt svar senast …”.
Detta är ingen trivial iakttagelse. Det är skillnaden mellan demokratins och övermaktens språk. Mellan att tilltala en medborgare och hunsa en undersåte (se Björn Wimans krönika i DN 28/8).
Det andra som slår i ögonen är påhittigheten. Med sådana metoder kan man få varenda ensampraktiker att framstå som brottslig. Granskarna har satt i system att tillämpa regler skapade för sjukhus på en doktor som tar emot i en tvåa på Hornsgatan. Det ska vara högst 20 meter från entrén till en handikapparkering. Och automatiska dörrar.
Ibland blir det alltför tydligt. Här får en läkare sin lokal underkänd eftersom det finns en sockel vid entrén till huset. Granskaren lär ha missat att samma entré leder till en av landstinget godkänd mottagning.
”Vårdgivaren saknar ledningssystem eller skriftliga rutiner för hur kraven i socialstyrelsens föreskrifter skall kunna efterlevas. Strider mot 3 kap. 1–2 §.” Är läkaren brottslig, som inte upprättat ett ledningssystem för sig själv? Ja, tydligen.
Här underkänns en psykoterapeut för att det är trappa till mottagningen. Hon upplyser att terapi är ingen drop-in, ingen kommer oanmäld. Om patienten behöver hiss tar hon emot i en annan lokal. ”Att vid specifika tillfällen erbjuda handikappanpassad lokal är inte tillräckligt. Lokalens beskaffenhet för att uppfylla gällande avtal skall vara åtgärdat senast …”
Varannan doktor klandras för att inte ha signerat sina journaler. ”Brott mot HSLF-FS 2016:40.” Här måste jag bli litet omständlig på det att det absurda blir tydligt.
En journalanteckning ska signeras, säger lagen. Går man till dess syfte framstår det som rimligt. Det är 1980-tal, sjukhusfabrikens tid, femton olika läkare turas om med samma patient och talar in vad de gör på band som sedan skrivs ut av en sekreterare. Ska man undvika missförstånd måste varje doktor läsa vad det blivit och signera.
Regionerna hotar doktor Jonsson på Bygatan med åtgärder för att hen inte skrivit Jonsson efter varje anteckning i den journal som hen är ensam om att föra.
Det tog mig fem minuter att förstå att det var syftet med signeringskravet. Men regionernas granskare låtsas att de inte vet. De hotar doktor Jonsson på Bygatan med åtgärder för att hen inte skrivit Jonsson efter varje anteckning i den journal som hen är ensam om att föra. (Jag ser att en del läkare väljer att delta i farsen. De lovar dyrt och heligt att framdeles signera sina signaturer.)
Jag hittar tjänstebeslut som gränsar till förtal. Här står det om en doktor: ”Ett stort antal journalanteckningar är skrivna på fel patient. Detta utgör en allvarlig patientsäkerhetsrisk.”
Hjälp, tänker man, doktorn blandar ihop Olsson med Nilsson, den ene får den andres piller … Jag kan se rubrikerna: ”Livsfarlig läkare förväxlar patienter!”. Så begär jag fram akten och häpnar. Denne barnpsykiater förväxlar ingenting. Han behandlar spädbarn tillsammans med föräldrar, i regel modern. Och skriver journalen på barnet, vilket är vedertaget inom psykiatrin. Men landstinget menar att journalen skulle ha stått på mamman i stället. Och på den grunden stryker man 545 besök fem år tillbaka, som om de aldrig ägt rum. Doktorn ska återbetala nästan 900 000. Han kan överklaga om han vill.
Ja, min källa hade rätt. Det är ett krig som pågår i Stockholm. Men vilka är det som krigar och för vad? När blev allianspartierna fiender till privatläkarna? Och vad är det för intressen som väger tyngre än både lag och hälsa?
Jag ska i morgondagens tidning försöka säga vad jag tror om detta.
Fotnot: Alla läkare i artikeln heter i verkligheten något annat.
Maciej Zaremba
© Maciej Zaremba. Denna text är skyddad av lagen om upphovsrätt. Eftertryck, annan kopiering eller publicering är förbjudet utan tillstånd.