DN 2021-09-23

På våren 2021 får doktor Almkvist ett brev. Region Stockholm vill se ett hundratal av hans patientjournaler. Man vill kontrollera om han fakturerat rätt.

Almkvist är psykiater med privatmottagning, en av de femtio som är anslutna till den regionala vården. Han svarar att det kommer ta sin tid, han måste ju först ta bort personuppgifterna.

Det ska han inte göra, får han veta. Regionen kräver att få full insyn i behandlingen. Det ska vara namn och personnummer på ångest, tvångstankar och psykoser. ”Journaler ska inte vara avidentifierade”, står det. Om Almkvist haft brevväxling med patienten ska den också skickas in. Eller lämnas in i receptionen vid Lindhagensgatan. Senast inom två veckor. I annat fall kommer regionen att hålla inne med hans arvoden.

Almkvist har varit psykiater i över 30 år. Han säger upp avtalet med regionen samma dag. ”Jag skulle begå brott om jag lämnade ut patienterna. Det är oerhört känsliga uppgifter. Och tänk om någon av dem är minister. Ska de få läsa om hans depressioner?”

En vecka senare får doktor Östman ett liknande brev. Också han säger upp sig med vändande post. Till mig säger han att de på regionen måste veta att ingen psykiater kan lyda sådan order. ”Jag tror att det är därför de gör så. De vill att vi ska sluta.”

Han visar mig svarsbrevet. En tjänsteman bekräftar hans beslut att säga upp sig. Och vill upplysa att med detta sparar regionen 1,4 miljoner. Med tillägget: ”Beslutet medför ingen känd påverkan på patientsäkerheten”.

Inom loppet av några veckor anmodas åtta andra psykiatrer att lämna ut sina journaler. Också de vägrar. De motsätter sig inte granskning, skriver de till regionen genom sin jurist. Om regionen klargör vad man vill syna är de redo att visa upp journalerna. Men avidentifierade.

Den 29 juni kommer svaret från chefen för närsjukvården. Så länge läkarna inte lämnar ut journalerna med namn och allt kommer regionen hålla inne med deras arvoden.

”Det allmänna ska värna den enskildes privatliv”, står det i grundlagen. ”Ingen får av det allmänna tvingas att ge till känna sin åskådning i politiskt, religiöst, kulturellt eller annat sådant hänseende.”

När Region Stockholm försöker tvinga läkare att avslöja vad medborgaren sagt i terapi är det statsskicket man angriper. Då vill man veta vem som fattat det beslutet.

Jag ber regionen skicka protokollet. Chefen för närsjukvårdsavdelningen Anna Ingmanson, som undertecknat breven till psykiatrikerna, svarar att det inte finns något sådant beslut. Så vem har gett henne uppdraget? Ingen har gjort det. Hon har bara följt en regel som regionen har. Vilken regel? Finns den nedskriven? Det tror hon inte. Men regionen anser att bestämmelsen som säger att man har rätt att granska läkarnas debiteringar väger tyngre än deras tystnadsplikt.

Den 2 juli klagar sju psykiatrer hos förvaltningsdomstolen. Regionens beslut saknar stöd i lag, skriver de, men det har väldiga konsekvenser: det kränker patientsekretessen, berövar patienterna deras läkare och de senare deras inkomst.

Domstolen finner att den inte kan ingripa. Varför? Just därför att inga politiker gett en tjänsteman i uppdrag att fatta ett sådant beslut: ”Om någon agerar helt fritt utan rättsligt stöd torde någon laglighetsprövning inte kunna göras … eftersom det då inte finns något kommunalt beslut enligt kommunallagen.”

Obegripligt? Det domstolen vill säga är att riksdagen inte har förutsett att tjänstemän på egen hand skulle fatta politiska beslut. Därför finns inte regler för hur de ska kunna överklagas.

Den 19 augusti överklagar läkarna detta moment 22 till Högsta förvaltningsdomstolen, som nu fått två grundlagsfrågor på sitt bord. Kan svenskar lita på att det de anförtrott sin psykiater stannar dem emellan? Finns det någon som kan hållas ansvarig för beslut som fattas hos Region Stockolm?

Där står vi nu.

En avdelning tjänstemän och deras chefer omtolkar lagar, trotsar domstolar och försöker tvinga läkare att bryta tystnadsplikten. 

Det har hänt mig att att bli kritiserad för att namnge tjänstemän som ansvariga för rättsvidriga beslut. Det brukade då heta att det är politiker som ska ställas till svars.

Men det går inte att hitta ett enda politiskt beslut bakom de trakasserier av privatläkarna som jag skildrar i dessa artiklar. Det man hittar är en avdelning tjänstemän och deras chefer. Som omtolkar lagar, trotsar domstolar och försöker tvinga läkare att bryta tystnadsplikten. Idel politiska beslut. Inte en politiker i sikte. I alla fall som det ser ut.

Ännu för tjugo år sedan var det otänkbart att så ingripande beslut skulle kunna fattas i skymundan, av en enskild tjänsteman.

Det är tid för riksdag och domstolar att inse att landstingen/regionerna inte är längre vad de en gång varit: demokratiskt kontrollerade myndigheter. De är något annat, som vi än så länge saknar ord för.

Året 2016 granskade utredaren Göran Stiernstedt vad landstingen ser som mål för verksamheten. Lagen säger ”en god hälsa och vård på lika villkor”. Till hans häpnad hade flera landsting satt upp andra mål, lånade från köpenskapen. Ekonomiskt resultat (”budget i balans”) eller ”nöjda patienter”.

”Men nöjda patienter är inte synonymt med varken god hälsa eller att vården ges på lika villkor”, skriver utredaren. ”Om målet är nöjda patienter finns en risk att vårdens resurser inte prioriteras till patienter med de största behoven.”

Fem år senare är det inte en risk längre utan innebörden i de prislistor som Region Stockholm påtvingar vårdcentralerna: de lättaste patienterna lönar sig bäst. Kry, Doktor 24 och andra nätläkarbolag har fått grönt ljus att expandera på bekostnad av cancervården.

Vi kan inte längre lita på att sjukhuschefer talar sanning om läget på akuten, av samma skäl som att Apple-chefer inte lär berätta att ditt konto hackats. 

Det finns en symbolisk tidpunkt för denna förvandling från myndighet till ett låtsasföretag och ett särintresse: september 2017. Landstinget i Stockholm avsätter läkaren Tomas Movin som vd för Södersjukhuset. Han har sagt offentligt att nedskärningar hotar patientsäkerheten. Efter detta har jag inte hört en sjukhuschef stödja sin personal när de larmar om underbemanning. Inte ens under vintern 2020 när patienter på Södersjukhuset dog ohjälpta.

Låt oss inse vad det innebär. Vi kan inte längre lita på att sjukhuschefer talar sanning om läget på akuten, av samma skäl som att Apple-chefer inte lär berätta att ditt konto hackats. Hos ett företag är vd:n lojal med ägarna, inte med kunderna. Och ja, region Stockholm kallar sig ”ägare” numera.

Vill man förstå hur långt dess ledning fjärmat sig från sitt uppdrag kan man studera ”På spaning efter etik” av Erica Falkenström och Anna T. Höglund. Forskarna har intervjuat tretton av de högsta ledarna för regionen. Resultatet är häpnadsväckande. Ingen av dessa sjukhuschefer, regionråd och sjukvårdsdirektörer kunde dra sig till minnes att de diskuterat etiska konsekvenser av prioriteringar, nedskärningar eller husbyggen på sina toppmöten. Det var rörelseresultatet som var deras uppdrag. Etiken var någonting som man slog fast i luftiga dokument och överlät åt folk på golvet att verkställa. Någon uttryckte det med avväpnande ärlighet: ”Etiska samtal förs bland dem som är långt ner i organisationen, som saknar beslutandemakt.”

Men det mest avslöjande är chefernas upplysning att de (”avsiktligt”, står det) hindrar kontakter mellan dem som sätter villkoren för vården och dem som tar hand om de sjuka. Man ser till att ”beställare” och ”utförare” inte möts i samma rum. För då kan det bli besvärliga diskussioner, om etiken, inte minst.

Nu får jag förklaringen till att chefen för närsjukvården under pandemin inte hade en aning om det fanns syrgas eller annan utrustning på äldreboenden (DN 18/10 2020).

Forskarna drar en slutsats: Region Stockholm saknar ”fundamentala” förutsättningar att leva upp till lagens krav på ”jämlik vård”. Styrformerna, organisatoriska ideologier och affärstänkandet ”stimulerar till oetiska handlingar inom nyckelgrupperna i ledningsorganisationen.” Ekonomiska intressen får går före patienternas behov.

Jag behövde citera så ymnigt för att göra klart att det inte är chefen för närsjukvårdsavdelningen Ingmanson som är boven i mitt drama. Också hon kan ses som offer för en myndighetskultur som urartat. All makt korrumperar, heter det. Men makt utan ansvar kan korrumpera den bästa.

Ingen kunde förutse att avskaffandet av tjänstemannaansvaret skulle få så radikala konsekvenser. När det begav sig 1976 var avsikten att göra byråkraten starkare mot Svensson. Han skulle hindras från att klaga på makten, som ju bara ville hans bästa. Byråkraterna jublade. Ingen tycktes inse att reformen samtidigt gjorde dem svagare mot påtryckningar uppifrån. De kunde inte längre säga ”jag hör vad du önskar, men kan inte ta det på mitt ansvar”.

Det var början till slutet på den ämbetsmannakultur som sedan 1600-talet byggt på svenskarnas unika tillit till myndigheter. Men riktigt giftig visade sig reformen först tjugo år senare, när managementtänkandet svepte över landet och kommuner och landsting började leka bolag.

Med tjänstemän utan ansvar – i myndigheter som muterat till särintressen – kan reformer som ingen riksdag hade gillat genomföras i det tysta, genom en räcka små beslut. 

Före 1976 kunde ingen undgå ansvar genom att hävda att hen inte förstod bättre. Då var ”oförstånd” i tjänsten liksom ”försummelse” och ”oskicklighet” grund för straffansvar. Man behövde inte bevisa att byråkraten velat illa. Det räckte med hur illa det blivit. Vad tror läsaren, hade världens dyraste sjukhus byggts i Stockholm om den lagen funnits kvar?

Det är det som är rubbningen av statsskicket. Med tjänstemän utan ansvar – i myndigheter som muterat till särintressen – kan reformer som ingen riksdag hade gillat genomföras i det tysta, genom en räcka små beslut. Och när en domstol tre år senare finner att myndigheten bröt mot lagar är det för sent att göra det gjorda ogjort. Kvarteret är rivet, tyvärr. Och det finns ingen att ställa till svars.

Här gynnar kommunen ett byggbolag genom att tvinga villaägare att bekosta de vägar som bolaget vill ha (Partille). I Stockholm får Irene Svenonius favoritbolag Kry AB utan upphandling förmånen att agera vårdupplysning. Ingen kan säga hur det beslutet fattats, det finns inga protokoll (DN 22/1 2021).

Det mest synliga tecknet på urartningen är att regionerna skattar varumärket (ja, de brukar ordet) högre än sina patienter. När en statlig myndighet begått ett grovt fel erkänner man i regel saken, på det att det rätta ska förbli det rätta. Men också i de fall där regionen uppenbart kränkt patienter processar man hellre än erkänner missgreppet.

Här läcker patientdata till banker. ”Psykmottagning” ser Svensson på kontoutdraget. Hur kan det påverka hans chanser att låna? Usla rutiner, förstås, det är bara att be om ursäkt och betala det lilla skadeståndet. Men nej, ”kränkningen är helt obetydlig” hävdar Region Västerbotten i rätten. Akademiska sjukhuset i Uppsala processar för sin rätt att låta en nöjeskanal filma döende på akuten. Man har uppskattat värdet av publiciteten till femtio miljoner som kan sparas på reklamen. Och marknadsföras måste man, för att öka ”försäljning av vård”, stod det på hemsidan (DN 25/11 2013).

Så förvandlas myndigheter som skulle skydda vår privathet till bolag som vill slå mynt av den.

Låt mig ta ett sista exempel. Region Stockholm har upptäckt att det finns en marknad för patientdata. Life science-företagen står i kö för att köpa svenska databaser. Tyvärr står sekretessen i vägen. Regionen vädjar till regeringen att luckra upp patientdatalagen. Det är mycket bråttom, Stockholm får inte missa tåget! Invändningar från läkare avfärdas som skrämselpropaganda. Inga känsliga uppgifter riskerar att läcka ut, försäkrar SKR i augusti 2019.

Det slumpar sig så att just då granskar Datainspektionen hur regionerna skyddar patientdata. Vad tror medborgaren, hur många kunde läsa din journal om du hamnade på Karolinska efter ett självmordsförsök? Med uppgifter om din familj, livsstil och sexuella läggning? Fem? Femton? Femtio? Det rätta svaret är 10 973. Så många hade vid inspektionstillfället tillgång till samtliga journaler om KS:s patienter. Och till ett par miljoner andra. De fick förvisso inte söka i dem, men de kunde om de ville. Det fanns inget tekniskt hinder (DI-2019-3839).

”Lagtrots när det gäller integritet och säkerhet i digitala lösningar är normen i den svenska vården – inte undantaget”, skriver Fia Ewald, tidigare chef hos Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.

Jag behövde denna långa utredning för att få svar på den fråga jag ställde mig i början: Vad kan regionen ha för intresse i att undanröja privatläkarna?

Troligen samma intresse som vägleder Amazon, när bolaget försöker utplåna detaljhandeln. Det skulle låta absurt om region Stockholm ännu vägleddes av målet ”vård på lika villkor”. Men för den största ”aktören på vårdmarknaden” är det inte alls absurt. Det är rentav rationellt. Jeff Bezos vill inte vara störst på marknaden, han vill vara marknaden. Region Stockholm verkar hysa samma ambitioner.

Dessa knappt 200 privatläkare är nämligen de sista i den offentliga vården som regionen inte kontrollerar. Deras villkor är reglerade av staten, så de kan inte styras av prislistor. Deras mottagning är knuten till läkarens person och kan därför varken läggas ned, slås ihop med någon annan eller köpas upp av Kry AB. Man kan inte ens få dem att fylla i enkäter. Bara det kan vara nog så irritabelt för en förvaltning med omättligt behov av rapporter. (Hos regionen ägnar läkare 40 procent av tiden åt pappersarbete.) Och tänk så foglig personalen måste bli när ingen längre kan dra och öppna eget.

Men det kanske främsta skälet att önska bort privatläkarna är att de tävlar med en kvalitet som patienter skattar högst, men där regionerna verkar dömda att misslyckas. Kontinuiteten, förstås. Att slippa dra sin lidandehistoria för en ny doktor varje gång. Så länge den möjligheten finns, lär svenskar inte acceptera att fabriksmodellen skulle vara den enda möjliga för sjukvården.

Futtiga motiv? Ja, men djupt kända. Det framgår av remissvaren att regionerna tror på fullt allvar att först när de fått monopol på att planera och prissätta vården som den blir så ”god och nära” som sjukvård kan bli.

Gud hjälpe oss om detta inträffar. Under pandemin visade sig min korvkiosk ha bättre framförhållning än akutsjukhusen. Ingen av regioners strateger hade tänkt tanken att den dagliga leveransen av gummihandskar kunde bli fördröjd. De fann det mest kostnadseffektivt att inte hålla lager, som på en bilfabrik. Dråpligt, javisst. Men också sinnebilden för hur snabbt kommerstänket kan erodera ett samhällsuppdrag.

De som vill få bort de fria läkarna har inte bara medlen, de har också medvind. Jag ser att även utredare och politiker ser dem som en anomali. Är det bra med läkare som arbetar ensam? Hänger de verkligen med det allra senaste? Vore det inte mest praktiskt med samma regler för alla? Och oss emellan – har de det inte för bra?

Ja, de har det bra. Och det är precis därför de måste försvaras. Deras privilegier är nämligen våra rättigheter. De är snart de enda som inte tvingas se patienten som en produkt. Finner doktorn att det behöver tas många prover, skickar hon remisser. Det kallas ”fria nyttigheter” och gäller numera endast för privatläkarna. Jag har inte sett belägg för att de skulle missbrukas. Läkarna har ju inget att tjäna på onödiga remisser.

Men deras kollegor på vårdcentralen får tänka två gånger innan de skickar Svensson till magnetröntgen, för de har inte arbetsgivarens förtroende. Därför säger deras prislista att nästan varje undersökning ger ett minus i bokföringen.

Se, så konstigt det har blivit. I vårt solidariska system är den skattefinansierade privatläkaren kanske den sista som inte behöver se glömska fru Asta, 82, med både kol och benskörhet, som en minuspost. Hur troligt är det att hon skulle säga vad Region Stockholm sade våren 2020: Beklagar Asta, du är inte värd att slösa sjukvård på.

Det är detta som är mitt ärende. Att doktor Jonsson på Bygatan inte skulle få det över sina läppar. Inte för att hon är bättre funtad än kollegorna i kåren. Utan därför att för henne är Asta först och främst en person, och kan inte vara annat.

Om regionerna får hållas kan snart den sista doktor Jonsson vara borta – eller ett privilegium för få välbeställda. Läkaren upphör i Sverige att vara ett fritt yrke. Är det bara jag som ser att något mycket större går i graven?

Privatläkarna kan vara bättre eller sämre. Men de är de sista av sin art. I ett par tusen år har den personliga relationen till den lidande människan varit källan till läkarens etik. Någon annan källa finns inte. Ingen kan säga vad som händer när den sinat. Det finns skäl att ana det värsta.

Maciej Zaremba

Fotnot: Läkarna i artikeln heter i verkligheten något annat.

© Maciej Zaremba. Denna text är skyddad av lagen om upphovsrätt. Eftertryck, annan kopiering eller publicering är förbjudet utan tillstånd.