Hela artikelserien, med kommentarer av statsvetare och läkare, finns utgiven på Weylers förlag under titeln ”Patientens pris”. http://www.weylerforlag.se/bocker/patientens-pris/
Artikelserien finns även på polska i boken ”Polski Hydraulik”, Agora 2013
1. Vad var det som dödade herr B?
DN 17.02.2013
Diagnosen var cancer. Men det var inte tumören som tog hans liv.
Dödshjälp!, står det med stora bokstäver i sjukjournalens marginal.
Herr Gustav B, låt mig kalla honom så, avled på våren 2008. Diagnosen var cancer. Men det var inte tumören som tog hans liv. Det var något helt annat, som vi ännu saknar begrepp för.
Låt oss börja från slutet. En tid efter hans död tar fru B fram det sista fotot av sin man, taget på sjukhuset. ”Plötsligt blir jag iskall. Varför hänger det bara en påse från sänggaveln? Var är den andra? Fick han ingen näring?”
Hon ringer till sjukhuset, vill ha journalen uppläst. Bilden ljög inte. Under den sista veckan av sitt liv fick hennes man ingen näring. Fru B vet att så gör man med döende. ”Men till mig sade man att han var på bättringsvägen!”
I sin anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anklagar hon sjukhuset för ”dold aktiv dödshjälp”. Och när hon skriver till mig är det på inrådan av en professor i medicinsk etik. Han menar att jag borde undersöka vad det var som Gustav B dog av.
Jag ber två högt kvalificerade läkare att oberoende av varandra granska sjukjournalen. De förstår varför fru B anmälde sjukhuset. Hon hade skäl att tro att läkarna förde henne bakom ljuset. Inte nog med att hon har fått motstridiga besked. Läkarnas beteende måste ha gett egendomliga signaler. Medan några finner att patienten är förlorad och endast skall ha smärtstillande, sprutar andra honom med penicillin. ”Fullständigt ofattbart”, säger min konsult, ”här planerar en doktor rehabilitering för en patient som överläkaren funnit döende och som i en vecka varit utan näring! Och varför står inte beslutet att stänga av näringen någonstans? Och varför sätter man i gång med återupplivning när det står ”0 HLR” i journalen, vilket betyder ’allt hopp är ute, låt människan dö i fred’? Det måste ha varit oerhört förvirrande för anhöriga.”
Mina läkarkonsulter är dock eniga: Det var inte dödshjälp. Att stänga av näringen var ett korrekt beslut. Patienten var faktiskt bortom räddning när det skedde.
När en saktmodig medborgare misstänker ett svenskt sjukhus för dödshjälp, då har det gått långt. Fru B är högutbildad, sjukvårdskunnig och inte utan självdistans. Hon slår inte bakut vid beskedet att hennes anklagelse saknar grund. Hon blir lättad. Fru B vill ju inte tro att man i Sverige tar livet av patienter. Men kan jag förstå varför hon reagerade så?
Det kan jag, dessvärre. När en av mina konsulter läst färdigt journalen var hon mörk i synen. ”Jag antar att redan innan detta hände hade fru B förlorat sitt förtroende för sjukhuset. Det hade jag också gjort.”
Det är vad detta reportage handlar om. Fru B:s förlorade tillit.
Hon verkar inte ensam om den. Skall man tro statistiken har det blivit farligare att vistas på sjukhus. Sedan år 2005 har anmälningar enligt lex Maria (där sjukvården själv anmäler felsteg) nästan fördubblats. Det skulle kunna tolkas optimistiskt, som att man blivit frejdigare med att medge misstag. Men samtidigt ökar klagomålen från patienter och anhöriga. I skrivande stund väntar 5.500 ärenden i kö hos Socialstyrelsen.
Att misstron vuxit syns med blotta ögat. ”Fotografering förbjuden” står det numera vid entrén till vartannat sjukhus. Ännu för tio år sedan blev ingen barnmorska nervös när en nybliven fader lyfte en kamera. Hon tog för givet att det var miraklet som han ville fånga. Numera kan hon inte vara säker. Kanske är det hennes handlag som skall dokumenteras, för den händelse någonting går fel. Det händer allt oftare att anhöriga fotograferar pillerburkar och inställningar på droppet. Vilket är den verkliga bakgrunden till fotoförbudet: vårdfolket står inte ut med så oblyga demonstrationer av misstro. Man får förstå dem. Ingen yrkesgrupp skulle finna sig i något liknande. Så vad har Sveriges läkare och sköterskor gjort för ont för att förtjäna detta?
Låt oss återvända till fru B och hennes förlorade tillit. Först visar sig sjukvården från sin allra bästa sida. Gustav B är ingen ungdom längre, hans cancer sitter illa till, han har skrumplever och dåliga blodvärden. Det är fara värt att han avlider under kniven, menar narkosläkarna – och avråder från operation. Denna avrådan är samtidigt en dödsdom. Avlägsnas inte tumören har Gustav B ett år kvar att leva.
Ack, ja. Man kan inte annat än älska kirurger. Hur många av oss har inte deras tävlingslusta att tacka för sitt liv? Det går nästan att höra i journalen hur det lät. ”Jasså narkosvänner. Högriskpatient, säger ni. Intressant… jag opererar.”
Min läkarkonsult får något saligt över anletsdragen när hon granskar operationsjournalen. Som läste hon ett partitur av Bach. Och så, och där, åh, såå elegant… Och efteråt: ”Okomplicerat vårdförlopp på IVA. Pat har överstått ingreppet väl trots stor preoperativ risk”, jublar journalskrivaren.
Men därmed är Gustav B:s goda lycka slut. Få dagar efter den lyckade operationen börjar han hemsökas av demoner. Sliter av slangarna, försöker fly. På intensiven har man inte kompetens för sådant, alltså ber man psykiatrin om hjälp. En psykdoktor anländer, föreslår mera lugnande preparat och neuroleptika (Haldol) och går sin väg. Men B blir inte lugnare, tvärtom. Nytt psykbesök, nya preparat. Nu blir Gustav B helt oregerlig, han river i operationssåret, tror att syrrorna vill smitta honom med hiv, han sparkas, slåss och bits. Det krävs tre personer för att hålla honom kvar i sängen.
Det här kan inte intensiven klara, man vädjar om ett extravak från psykiatrin. Men får ett rakt ”nej”, därifrån. Patienten verkar inte särskilt farlig, hälsar en psykdoktor. (Hur vet han det, som aldrig sett herr B?) Så kommer det sig att en bukkirurg tvingas fatta ett psykiatribeslut: att utfärda vårdintyg enligt LPT, Lagen om psykiatriskt tvångsvård. Mannen är en fara för sig själv och andra, antecknas i journalen. Nu måste väl ändå psykiatrin skicka folk? Ställa diagnos? Föreslå medicinering?
Det tar fyra dagar innan en psykiater, från kliniken 300 meter längre bort, visar ett intresse för patienten, som slåss så fort drogerna slutar verka. Han ställer diagnosen ”psykos”. Men då protesterar herr B:s hustru. Han har aldrig varit psykotisk. Hon misstänker att det är den stora mängden psykofarmaka som gjort mannen tokig. (Hon tror sig veta ett och annat om drogverkan, har själv arbetat inom psykiatrin.) Fru B önskar att man snarast går igenom makens mediciner. Javisst, svarar psykiatern, det skall vi göra.
Det går en dag, två, fem… B måste övervakas dygnet runt, blir oregerlig så fort han vaknar. Då kommer psykdoktorer, olika varje gång, och ger honom en spruta. B börjar få svårt att andas. När en vecka gått är fru B:s nerver slut. Hon travar över till psykiatrin, griper tag i överläkaren och drar med honom till makens sjukläger. Nu vill hon veta vad det är för blandning han får i sig. Javisst, det har doktorn lovat ett vecka tidigare. Och då, 20 dagar efter det att herr B blivit tokig, samkör psykiatern hans medicinering. Och upptäcker att ”den enda orsaken till patientens konfusion kan vara Catapresan…” Det blir en ny diagnos: ”läkemedelsbetingad förvirring.” Och mycket riktigt, efter några dagar är B:s psykos som bortblåst. Men då är det för sent.
”Ödesdigert”, säger mina konsulter om psykiatrins bidrag till vården av B. Lungorna tog skada av medicineringen, han är utmattad, får inflammationer, blodproppar, flera komplikationer, till slut en hjärnblödning.
Innan vi går vidare, två ögonblicksbilder, för märkliga för att förbigås. Fru B sätter upp stora lappar över makens säng, för att visa onsdagens läkarskift vad tisdagens bestämt. ”Ingen Catapresan! Ingen Haldol!” Annars är risk att B får i sig fel mediciner.
Och så den andra bilden. Redan på sin förvirrings andra natt höll Gustav B på att dö. ”Tappade luftvägarna” står det i journalen. Jag skickar denna sida till en narkosspecialist, anonymt, men med uppgifter om B:s ålder, vikt och tillstånd i övrigt. Hans kommentar: ” Det ser ut som om man försöker hjälpa mannen över stupet. Dog han?”
Nej, men nästan. Han slutade andas efter en cocktail av sex olika droger (Ketogan, Catapresan, Haldol, Lergigan, Heminevrin, Propofol), som en läkare på språng, som varken sett herr B tidigare eller därefter, pumpade i Gustav B för att få honom lugn.
Här en utvikning, inte oväsentlig. Hur skall den tillrusande jouren få reda på det viktigaste om patienten? Det är akut utryckning, mitt i natten, knappast läge att i lugn och ro studera journalen. Man kunde ringa Gustavs läkare, men vem är det? Det är nya namn på varje journalsida, ingen framstår som mer insatt än en annan.
Fru B vill numera varken ställa denne doktor eller någon annan läkare till svars. Eller rättare sagt: hon kan det inte. Det är just detta – upplösningen av ansvaret – som gör henne mest förfärad. Hon tror att hennes man hade fått leva om det funnits någon enda läkare på sjukhuset som sett honom som sin patient. Men han var ingens, knappt ens en patient, bara en samling åkommor som skulle åtgärdas var och en för sig. Hon har en bild för detta: ”In kommer människan, hon kastas upp i luften och kommer ned som konfetti.”
När jag frågar klinikchefen vem som bär ansvaret för vården av patienten Gustav B svarar han emellertid direkt: ”Jag gör det ensam. Ingen annan.” Det är bara att ta av sig hatten.
Men hans svar är lika nobelt som det är orimligt. Fru B trodde att så många som fyrtio läkare tog hand om hennes man. Jag räknade. Det var åttiotvå läkare som under Gustavs hundratretton dagar på sjukhuset medverkade till hans vård och sjutton av dem, psykiatrikerna, gjorde det motvilligt. De flesta av dem såg honom bara en gång, eller utfärdade råd per telefon.
Man tycker att den uppgiften vore nog för att tillsätta en haverikommission. Det tycker också Patientnämnden. Men både HSAN och Socialstyrelsen avfärdar fru B:s begäran om utredning. ”Överspelat”, skriver man finkänsligt, varmed menas att rent juridiskt är det för sent att pricka någon läkare. Det är det speciella med granskarna av sjukvården. När de letar skyldiga gäller det att identifiera någon vitrock eller grönblus som missat ett provsvar eller förväxlat sprutor. Men när felet består i en struktur som gör det omöjligt med patientansvar, finner de ingenting att granska. Det är som om haverikommissionen skulle bestämma på förhand att alla flygolyckor beror på piloterna.
Låt oss slå fast att vad herr B än dog av, var det inte brist på pengar. Sverige hör till de länder som spenderar mest på sjukvård, här finns också fler läkare per patient än i Frankrike, Tyskland eller USA. Men på vägen mellan skattebetalaren och sjuksalen drabbas resurserna av ett märkligt svinn.
Varför har svenskar extremt svårt att nå fram till doktorn? På OECD-listan över patienters läkarmöten ligger Sverige på 33:e plats, mellan Mexiko och Chile. En fransman träffar läkare i genomsnitt 6,9 gånger om året, en estländare 6,3, en svensk 2,9 gånger. Det kan förstås hända att fransmän, polacker och tyskar springer till doktorn i onödan. Men de kommer fram. Varför svenskar inte gör det kan bero på att våra läkare verkar upptagna med annat. En svensk doktor hinner i snitt med 777 patientmöten om året, för de franska eller tyska gäller det tredubbla. Även i den tabellen hamnar Sverige på näst sista plats bland utvecklade länder, dock före Grekland.
Så vad gör Sveriges 33.000 läkare när de inte läker?
De spelar sudoku. Det vill säga: Fyller i blanketter, plitar på rapporter till landstinget, levererar data till register, räknar på styckepriser och volymer. Sodukoliknelsen är inte min. Den är myntad av professor Hans-Göran Tiselius i Läkartidningen.
Varför var psykiatrikerna så kallsinniga till kollegers vädjan att ta hand om Gustav B? Jag skriver till flera av dem men får inget svar. Kanske beror det på att det de hade kunnat svara vill ingen som svurit läkareden höra sig själv säga:
”Hade denne Gustav ringt och beställt tid hos oss, skulle det gå bra. Produkt 29A07, styckepris 787 kronor, nybesök dessutom, det ger extra bonus för vårdgarantin! Också om han råkade bli knäpp i hemmet skulle det gå för sig. Hembesök är produkt 29A08. Men för en nyopererad som biter personalen två korridorer härifrån har vi inte fått någon produktkod. Då får vi inte debitera. Så denne Gustav B var olönsam. En ren förlustaffär.”
Nu undrar väl läsaren om jag hittar på. Olönsam? Finns det räntabla patienter? Sjukdomar som går plus? Hur kan en patient i den offentliga vården vara mindre lönsam än en annan?
En mycket bra fråga. Låt mig svara så här. Nej, i den verkliga verkligheten finns inga lönsamma patienter. Alla är förstås omkostnader. Men herr B dog i den virtuella verkligheten, där sjukvården spelar sudoku. Eller kanske Monopol.
Somliga minns kanske känslan av overklighet när uttrycket ”produktiviteten ökar på dagis” dök upp i medierna. Det var i början av 90-talet. Svenska politiker var bland de första i världen att omfamna den nya läran, New public management, kläckt i USA och Storbritannien. Den kan sammanfattas i två trossatser. Den första säger att om man låter medborgare fritt välja sjukhus, vårdcentral och skola, så kommer vi att få mer valuta för skattekronorna och ett nöjdare folk.
Så här långt är det inget konstigt. På många håll i världen har patienter i århundraden valt sin doktor utan att bli produkter på kuppen. Det är den andra trossatsen som är en revolution. Den säger att sjukhus och skolor (men även andra offentliga verksamheter), kommer bli ännu effektivare om de uppför sig som om de vore entreprenörer på en marknad. När de lägger kejsarsnitt eller griper en langare skall det beskrivas i termer av ”produkter”, prissättas och debiteras en ”beställare”.
Det var inte många länder som entusiastiskt anammade New public management förutom Sverige: Nya Zeeland, Storbritannien, Kanada, Holland, Norge och Australien. Men som nästan alltid när en ny trend når Sverige, slår den igenom som en annan väckelse. Inom kort och utan någon vidare diskussion blev ”mål och resultatstyrning” och ”lean production” (inspirerat av Toyota) rättesnöre för var och varannan förvaltning. Också sjukvården drogs med. Det kunde man kanske förstå. Sjukvården hade i decennier försmäktat under byråkratiska pyramider där det krävdes sju äskanden och tog lika många månader att få en ny dator till mottagningen. Företagsmodellen bar på ett löfte om frigörelse och autonomi. Nu skulle man äntligen få sköta sig själv. Det var i vart fall vad många trodde.
Här måste jag be läsaren om tålamod. Om en flodhäst fick ihop det med giraffen skulle resultatet vara lika svårbeskrivligt som detta något som uppstår när offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler leker företag.
Jag skriver ”leker” eftersom på denna marknad nästan allt utom patienter är på låtsas. Det är ett slutet system. ”Efterfrågan” är begränsad av landstingens budget. Det mesta av ”produkterna” köper landstinget av sig självt och till priser som man själv bestämt. Också ”kunderna” är på skoj. Patienter shoppar inte sjukvård. Det är läkaren som bestämmer vad man behöver. Eller? ”Skall du ta cellgifter? Nej, jag satsar på bypass hos doktor Nilsson. Det verkar mer prisvärt.”
Det mest imaginära är ”produkterna”. Inte ens en bilverkstad kan standardisera sina priser, då ingen vet hur hårt en bult kan rosta fast. Men sjukvården skall låtsas att behandlingen av psykoser, njursvikt och reumatism kan brytas ned i delmoment med var sitt styckepris.
Det enda som är på blodigt allvar är kampen om resurserna. Tjänar inte vårdcentralen nog med låtsaspengar får man säga upp verkliga läkare, avvisa patienter eller slå igen. Se upp, här kommer det mest bisarra: huggsexan på vårdens låtsasmarknad är dömd till att bli mer destruktiv än konkurrensen på den verkliga marknaden. En sådan kan ju svälla; två bilhandlare på samma gata kan samsas om en växande kundskara. Men det kan inte två vårdcentraler: Omsättningen på deras ”marknad” är fixerad på förhand. Vad den ena vinner, tas från den andra.
”Förr i tiden uppskattade läkare komplicerade fall”, säger en doktor. ”Då kunde man visa sig på styva linan. Men nu, om man har en patient med multipelskleros och pnuemoni på IVA – erkänt svårbehandlat – vill varken neurologen eller infektionen ta den.”
Så kom det sig att redan 1993 (långt före privatiseringar av sjukhus) började man tala om ”olönsamma patienter”. I en enkät svarade var tredje läkare att dessa olönsamma utreddes och behandlades mindre än vad som vore önskvärt från medicinsk synpunkt. (DN 10.12.94) Det var naturligtvis inte meningen. Meningen var att göra vården effektivare.
Låt oss då se hur det kan gå till. Förr i tiden, när Karlsson äntligen nådde fram till doktorn, kunde han ta upp alla sina plågor: den onda ryggen, andnöden och blemman bakom örat. Det kanske tog tre kvart. Numera kan det gå snabbare att nå fram, men i gengäld får Karlsson höra: ”En sak i taget.” Han får en läkartid tid för blemman, en annan för andnöden, en tredje för ryggen. Karlsson knotar kanske, det blir dyrt med resor och varför skall han behöva ta ledigt tre gånger?
Därför att ”beställaren” (landstinget i Stockholm) anser att läkarnas produktivitet mäts i antalet besök. Om de är långa eller korta spelar ingen roll. Alla ersätts som om de varade i cirka en kvart. Således blir det mest kostnadseffektivt för vårdcentralen att dela upp Karlsson i tre produkter à 485 kronor styck.
Doktor N, chef för en privat vårdcentral i Stockholm, gör inte så. Men hon vet andra husläkare som skulle kalla Karlsson en fjärde gång, bara för att berätta att blemman var ofarlig. Hon ringer i stället – och går miste om ytterligare 485 kronor. (Det finns ingen priskod för telefonkontakt.) Och skriver hon recept, räcker de i ett år, fast det mest lönsamma är att skriva på tre månader. Varje recept ger 80 kronor.
Doktor N röstade borgerligt, säger hon, hon ville bli sin egen, stod inte ut med att ha politiker till chefer. Men hon kunde inte föreställa sig att liberala politiker skulle införa planekonomi i sjukvården. Hon finner prislistan vanvettig:
”Här kommer Gun-Britt med rullator, hon är åttiofem. Det tar fem minuter innan hon lyckas sätta sig på britsen. När hon har klätt av sig har min kvart gått och jag har inte ens börjat undersöka. Då tar hon fram en lapp med åtta frågor som hon förberett i ett halvår … Vad är det för vårdkvalitet när jag blir stressad av att människan är gammal?”
Det är inte lönt att tala med doktor N om landstingets incitament. Hon har inte studerat i tio år, väser hon, för att någon kamrer skall tala om för henne vilka patienter som hon bör prioritera. Men om hon tar sig tid med Gunbritt och det råkar sitta ”en sån där bortskämd åttiotalist” i väntrummet, som kanske skall på dyksemester och är orolig för vax i öronen, blir hon bestraffad om hon låter honom vänta.
Ja, faktiskt. Regelboken 7:5: Patienter som fått vänta mer än 30 min har rätt att bli undersökta gratis. Som på McDonald’s.
”Sjukvården lider under ultraliberalism och stalinism samtidigt”, säger överläkaren Olle Heimbürger på Karolinska. Han undrar om det är så de har det i Kina. Läkare skall konkurrera med varandra om resurserna, samtidigt som planekonomer vill bestämma i detalj vad doktorerna skall göra. Vill jag förstå vad han menar bör jag studera landstingets regelböcker.
Menar du verkligen alla?” Ja, varför inte? Jag vill få överblick. Då svarar landstingets vänliga presstjänst att det kommer ta sin tid att mejla över 2.500 dokument. Så många är de, ungefär, avtalen som prissätter läkarnas arbete – bara i Stockholm. Då ber jag om adressen där jag kan studera dem på plats. Ett sådant rum finns inte, får jag höra. Prislistorna är bokstavligen virtuella. De ändras så ofta att det vore slöseri med papper att sätta dem på pränt.
Begrunda paradoxen med New public management. På den verkliga marknaden, utsatt för svängande valutakurser och annat volatilt, inser handlarna vitsen med att skona våra nerver. De konkurrerar rentav med trygghet. Teknikmagasin och biltemor tar risken med att trycka kataloger där samma pris gäller från nyår till jul. På statens och landstingens låtsasmarknader gäller det omvända. SJ ser till att jäkta de stressade kunderna litet extra: man auktionerar ut biljetter. Och också landstingen tycks se en poäng i att hålla vårdfolket i osäkerhet.
Det heter att priserna justeras för att hela tiden göra vården bättre. Politikerna hjälper läkarna att prioritera. Jag studerar prislistor, intervjuar läkare. Nobelpriset till den ekonom som lyckas hitta en idé om människovården i denna djungel av interndebiteringar, ”leverantörsuppföljningsmodeller” (ja, det heter så), piskor och morötter. I nästa artikel skall jag belysa några av dem i detalj. Här bara ett smakprov:
Stockholms landsting (”beställaren”) anser sig uppmuntra ”vård inom rimlig tid”. För det ändamålet bestraffas husläkarna med vite om de inte lyfter luren inom 1,5 minut. (Somliga fick anställa extra personal för att möta kravet. ”Man kan inte avbryta patientbesöket varje gång det ringer.”) Men om läkarna ligger i veckor på akuta provsvar har landstinget inga synpunkter på saken.
Detta är inte ett hypotetiskt exempel, det är horribel verklighet. Året 2011 besvarades de flesta samtal till vårdcentralerna inom ett par minuter. Detta bokfördes som ett stort framsteg för produktiviteten. Samma år fick 200 svenskar hos vilka man upptäckt prostatacancer med metastaser vänta över en månad från det att diagnosen ställdes tills de fick besked. Därefter fick några vänta i tre månader på behandling, andra i ett halvår. Hur många som avled under tiden förtäljer inte statistiken.
Dessa omständigheter påverkade dock inte ”produktiviteten” negativt eftersom i motsats till telefonsvarandet finns inte ”dödliga väntetider inom cancervården” bland landstingens mått på vårdens kvalitet. Följaktligen riskerade inte heller någon vårdgivare viten eller andra obehag.
Den norske sociologen Rune Slagstad kallar New public management ”en revolution”. Det är nog rätt ord. För första gången i historien tar sig lekmän rätten att tala om för läkarna vilken patient som är viktigare än en annan, hur doktorn skall bruka sin tid och – faktiskt – vilka diagnoser som är mest välkomna.
Herr Gustav B:s öde, som fick inleda detta reportage, antyder vad denna omvälvning får för konsekvenser. Fortsättning följer.
Maciej Zaremba
2. Hur mycket bonus ger ett benbrott?
DN 2013-02-20
Vissa sjukdomar är mer lönsamma än andra när den svenska vården leker affär. I dag fortsätter Maciej Zarembas reportage om sjukvårdens stora systemskifte – från läkekonst till bokföring.
Ryssar undviker att ta bilen i december. Då kan en oputsad bakruta ge skyhöga böter. Som dock kan bytas ut mot en rundlig gåva till konstapeln. Det är polisen som skramlar till julklapparna.
I december 2010 var det extra vådligt att köra bil också i Göteborg. Då var alla med rätt att bära polisbrickan ute på gatorna. Trafikpolisen låg nämligen efter med böterna. 35 000 skulle det vara, för att uppfylla årets produktionsmål. Man får anta att ett antal hustrumisshandlare fick härja fritt den kvällen. ”Bedrövligt”, tyckte konstaplarna. Men det var inte de som bestämde.
Också för svårt sjuka svenskar kan december vara en farlig månad. För det kan hända att ortopedkirurgerna inte tar de mest behövande först. De kanske ligger efter produktionsplanen och har fått order från klinikledningen att prioritera de enklaste fallen, som kan avverkas i större kvantiteter. Eller kanske tvärtom: De har redan uppfyllt planen och får inte betalt för fler ingrepp. Ber därför patienten att återkomma efter nyår.
I Ryssland stavas förklaringen till decembernojan korruption. I Sverige stavas det New public management, som går ut på att också sjukvården och polisarbetet består av ”produkter”, som kan prissättas på samma sätt som varor.
Det kan tyckas märkligt att så helt olika fenomen kan få så lika effekter. Men vid närmare påseende är det inte märkligt alls.
I september kunde man i Läkartidningen läsa ett öppet brev till Filippa Reinfeldt. Doktor Nina Akerman tackade för musmattan och broschyrerna som Filippa skickat, kastade gåvorna i papperskorgen och slutade som läkare. Det fick vara nog med förnedring, stod det i hennes artikel.
Akerman var inte ensam. I uppropet ”Låt patienten bestämma och vården vårda” protesterade 1 300 läkare mot samma fenomen. Som denna gång gick ut på att läkarna skulle använda besökstiden till att samla uppgifter om svenskarnas livsstil. Får man in en misshandlad kvinna skall man först fråga om hon har margarin eller smör på mackorna, äter nog med frukt, motionerar 30 minuter varje dag samt om alkoholintaget överstiger 168 gram per vecka. Svaren skall (med personnummer) levereras till landstinget. Nej, läkarna är inte tvungna. Men vid utebliven rapport bestraffas mottagningen ekonomiskt. (Denna ordning gäller redan hos flera landsting.)
I läkarnas upprop stod det att besökstiden är till för patientens skull, inte för att tillfredsställa statens nyfikenhet. ”Patienter söker för att de behöver hjälp, inte för att bli kartlagda.” Det stod vidare att ovidkommande frågor förstör det sköra samspelet med patienten samt att svenskar lär tappa förtroende för läkare som snokar i deras liv. Det kan tyckas vara självklarheter. Det märkliga är att det behöver sägas, och med sådant eftertryck, efter sex år med en regering som påstår sig vara liberal.
Jag antar att om något parti föreslagit ett register över svenskar som missköter sin matsmältning skulle det bli upprörd debatt och en fråga för lagrådet. Tillåter grundlagen sådana register? Men som synes kan samma reform införas i lönndom, gömd i en lista över sjukvårdens ”prestationsersättningar”. Det hade inte varit möjligt tjugo år tidigare. Men det blev alltså möjligt när våra politiker bestämde att sjukvården skall leka affär, definierade läkarens arbete som en rad ”produkter” och började styra med hjälp av prislistor.
Det är det nya med New public management. Att också integriteten – polisens, lärarens, läkarens – kan bli föremål för prissättning och köpslagan.
Det är det som Nina Akerman syftade på när hon skrev ”förnedring”, och det är också vad läkaruppropet djupast handlar om. De ”prestationsersättningar” som numera styr vården uppfattas av läkare som godtyckliga och korrumperande. ”De går emot mina professionella bedömningar”, skriver läkaren Saskia Bengtsson. ”De försöker tvinga mig till åtgärder som jag ofta upplever som medicinskt felaktiga och kontraproduktiva. De stjäl resurser från det viktiga och får mig att prioritera bagateller.”
Låt oss se vad det kan betyda i praktiken. Men först en nyhet: Den enkla frågan – hur betalas sjukvården i Sverige? – har numera inget svar. Den franska sjukvårdens ersättningssystem kan förklaras på en timme. I Sverige skulle det krävas en genomgång av tiotusentals prislistor och avtal, olika för varje landsting och för vårdenheterna inom landstingen. Skillnaderna kan gälla praktiskt taget allt. Hur en viss operation betalas, hur olika diagnoser värderas, vad läkarna förväntas rapportera, vilka ”kvaliteter” som ger bonus, till och med vilka läkemedel som det är mest lönsamt att skriva ut. Men även helt grundläggande saker, som vad som menas med ”läkarbesök”.
Inte ens en sådan utredning skulle dock ge klarhet, eftersom det förekommer hemliga avtal. (Socialstyrelsen kan inte upplysa om hur öppenvården i Kronobergs län betalas, eftersom själva prislistan visar sig vara en kommersiell produkt, omfattad av affärssekretessen.) Och för övrigt skulle en sådan utredning vara föråldrad dagen den blev klar eftersom ”menyerna”, som prislistorna kallas, ändras år från år.
Uppräkningar är trist läsning. Dessvärre kan det inte hjälpas här. Stora omvälvningar sker ofta i smått – och i detta drama bor djävulen sannerligen i detaljerna. Jag frågar Saskia Bengtsson varför det är så förargligt med de cirka 180 000 kronor som landstinget lovar hennes vårdcentral för dokumenterade ”läkemedelsgenomgångar” med äldre patienter. Det är väl bra att folk inte får i sig för mycket mediciner?
Här är hennes svar:
”Här kommer fru Märta, 80. Jag har 30 minuter på mig att läsa in mig på sjukhistorien och vad som hänt sen vi sist träffades, titta över labprover som lämnats inför besöket, prata med patienten, undersöka henne, utföra eventuell behandling, ordinera ytterligare prover och telefontid för provsvar, gå igenom läkemedlen med henne, skriva recept och eventuella remisser eller intyg, dokumentera besöket och lägga in en preliminärbokning för nästa besök.
Kanske har hon bara hypertoni och kärlkramp, men hon kan lika gärna vara diabetiker med svårreglerat blodsocker, hjärtsvikt, förmaksflimmer, Waran, KOL, vaxpropp, knäartros och ’jag har ett födelsemärke här på armen som blivit större’ och ’i förrgår vaknade jag och hela rummet snurrade och sen mådde jag illa och nu är det som ett tryck här ovanför naveln som strålar ut mot sidan – kan det vara njurarna?’ och ’min son ska skilja sig och jag tycker så synd om barnbarnen och jag kan inte sova på nätterna’. Trettio minuter, som sagt. Om jag dessutom skall dokumentera att jag gått igenom läkemedlen, får jag ingen tid till själva genomgången.”
Hon visar mig dokumentationsmallen. Den består av 14 moment.
Det som gör doktor Bengtsson extra upprörd är att dokumentationen är ett spel för gallerierna. ”Jag kan ju faktiskt bara skriva in åtgärdskoden XV012 utan att ha gjort någonting och kvittera ut belöningen. Det är omöjligt att kontrollera. Skulle vilja vara en fluga på väggen när vårdvalsenheten kontaktar 80-åriga Märta ett halvår efter besöket och frågar vad doktorn och hon egentligen pratade om.”
De mest välkända av prislistorna är ”Vårdgarantin” och Göran Hägglunds kömiljard som sporrar sjukhusen att ta emot patienter inom bestämd tid (se faktaruta).
”Får vi en miljard för att beta av köerna? Var så god!” Martin Wohlin, läkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, är så rasande att rösten stockar sig. ”Vi ställer in alla återbesök, minskar akuttiderna och cashar in. Stackare som haft en hjärtinfarkt och de som vi bytt höft på får sitta hemma och tigga om recept och återbesök. De är inte välkomna förrän kömiljarden är i hamn.”
Menar doktor Wohlin att han sorterar bland patienter? ”Aldrig i livet. Men det hjälper inte att jag önskar återbesök inom 2–3 månader om någon chef högre upp kräver ett schema utan återbesökstider. I stället bokas nybesök, som ger klirr i kassan. Så de redan sjuka blir sjukare under tiden och till slut så dåliga att de tvingas till akutmottagningen. Där har du en del av förklaringen till de senaste årens överbelastade akutmottagningar, tror jag.”
”Populism” är det mildaste bland omdömen Wohlin öser över den reformen. Han är inte minst bedrövad å professionens vägnar.
Martin Wohlin har goda skäl. Det framgår av Socialstyrelsens granskning att tusentals allvarligt sjuka har fått stå tillbaka för de lukrativa nybesöken, somliga med bagatellartade åkommor. Bara i Örebro har till följd av ”vårdgarantin” 14 000 kroniker fått vänta längre på behandling än vad som var medicinskt acceptabelt. I Västernorrland har 13 personer fått permanenta synskador på grund av försenade kontroller. Två förlorade synen helt och hållet.
Om dessa vanvårdade vill stämma ”vårdgivaren” för brott mot lagen (”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården”), mot vilka skall de föra talan? Mot läkarna, som handlat mot bättre vetande – eller mot politikerna, som tubbat dem till detta?
Jag ber socialminister Göran Hägglund besvara denna fråga. Han säger först att han är stolt över att kömiljarden kapat väntetiderna: ”Det är hälften så många människor i köerna mot förr i tiden, och de väntar ungefär hälften så lång tid.” De bieffekter som man nu rapporterar bygger på mycket små underlag, säger socialministern. Men han är beredd att se över systemet, om det skulle visa sig att det tränger undan kroniskt sjuka. Göran Hägglund vill betona att innan han sjösatte kömiljarden fick Socialstyrelsen i uppdrag att undersöka om det fanns en sådan risk. Svaret var nej.
(Göran Hägglund måste minnas fel. Socialstyrelsen har aldrig gjort en konsekvensanalys inför ”kömiljarden”, än mindre utfärdat frisedel. I den rapport han syftar på finns varken begreppet kömiljard eller ens idén att locka sjukhusen med pengar. Utredningen utvärderar ”vårdgarantin”, innehåller mängder med exempel på hur den missgynnar kroniker och äldre, varpå man drar slutsatsen att det saknas data för att dra säkra slutsatser.)
Jag upprepar min fråga: Är den som skapar ett incitament ansvarig för de oönskade bieffekterna? ”I någon mening ja, naturligtvis”, svarar Göran Hägglund. Men han understryker att det är landstingens ansvar att se till att lagen följs. Men landstingen, säger jag, utfärdar bara ett nytt incitament: enskilda sjukhus och vårdcentraler får del av pengarna om de uppfyller målen. Så vem skall de synskadade i Sundsvall stämma? ”Vårdgivaren, sannolikt en viss ögonklinik, som inte har följt regelverket.”
Kan verkligen en makthavare som utfäster ett incitament svära sig fri från de oönskade konsekvenserna? Men vilka argument skulle det vara? Att han inget visste om människans natur?
År 2007 hände något märkligt med Londons ambulanser. Sträckor som de tidigare klarade på en kvart kunde nu ta två timmar. Eller så fick en patient med brutet ben sitta i ambulansen i flera timmar innan han blev insläppt på akuten. Och efter varje leverans tog ambulanspersonalen god tid på sig innan de stod redo för nästa utryckning. Vid 14 700 tillfällen (under ett år) tog det över en timme. Orsaken? Ett regeringsbeslut att bestraffa akutmottagningar där det tog mer än fyra timmar från inskrivning till behandlig. Då såg sjukhusen till att inte släppa in patienter förrän man var säker på att kunna klara gränsen.
Flera svenska landsting har infört samma mål. Ortopeden Karin Bernhoff: ”Dagligen ser jag effekterna av detta system. Hur man skyfflar läkare till akuten för att hjälpa folk med stickor i fingrarna medan människor med bruten höft får vänta i dygn på sin operation. Det ena ger vite, inte det andra. Varför kan jag aldrig få en operationssal till mina riktigt sjuka som riskerar liggsår, blodproppar och lungfunktionsnedsättning om de väntar? Men jag tvingas schemalägga en extra jourlinje på akuten för att en 80-talist med tennisarmbåge inte vill gå till sin vårdcentral utan ska träffa en ortopedspecialist inom 4 timmar! Jag har ingen chans att som läkare göra någon vettig prioritering. Jag ser att det är helt galet men vad ska jag göra?”
”Jag tvingas”, säger doktor Bernhoff. Av vem? Sorteringen av patienterna sker diskret och tekniskt, utan att någon skall behöva känna sig direkt ansvarig. Ofta är läkare och sköterskor inte ens tillfrågade. Någon administratör högre upp ser till att operationssalen redan på morgonen är inbokad för de fall som är bäst för statistiken.
Somliga prislistor borde en åklagare granska med en gång. Vad sägs om 7 527 kronor i ”prestationsersättning” som landstinget i Halland betalar för varje dement åldring som läkarna förmått att lämna informerat samtycke till att få sina journaler och persondata införda i ett centralregister. Somliga läkare har vägrat denna handel. Andra har varit desto flitigare.
Andra prislistor korrumperar mer indirekt. Om en psykolog efter fyra möten inser att patienten behöver en annan sorts hjälp (vilket inte är ovanligt), är det enda försvarbara att avbryta. Så säger kårens etiska regler. Samma sak gäller om patienten säger: ”tack, men jag tror inte du kan hjälpa mig”. Men så går det inte längre till i staden N. Nu är det mest sannolika att patienten övertalas att fortsätta. Förklaringen finns i en osannolik prislista som landstinget påtvingat sina psykologer. Pågår behandlingen kortare tid än sex möten, får de bara betalt för ett.
En av mina källor, en psykolog som vägrat finna sig i detta, har dåligt samvete. Mot sina kolleger, säger han. Visst, han har räddat sin heder. Men gör de andra likadant, går deras mottagning i konkurs. Han känner sig … osolidarisk.
Hade det varit radio skulle jag här lägga in en paus. Och kanske en nocturne av Chopin.
Dags för en muntration. Sedan 2011 gäller i Norrbotten att om en läkare inte bara råder Nilsson att röra på sig litet mer utan även skriver ned det på ett papper, får vårdcentralen 750 kronor extra. Det kallas FaR, Fysisk aktivitet på Recept. Politikerna sporrar läkarna att befordra sund livsföring.
Säg inte att prislistor inte får effekt. År 2010 skrevs i Norrbotten 600 sådana ”recept”. Två år senare var de närmare 8 000. Kostnad: Sex miljoner kronor, som får tas från andra verksamheter.
”Vad tycker du att jag skall göra”, säger en psykiater i södra Sverige, ”lyda den idiotiska prislistan och svika patienterna eller fibbla med bokföringen så att vi får råd att fortsätta? Vilket jag än väljer blir jag korrumperad.” Hennes klinik har utvecklat en modell för patienter med psykos, där man drar in närstående i terapin. En stor succé, de får till och med ett pris. Men så ändrar landstinget plötsligt i prislistan. Nu får mottagningen noll ersättning för kontakter med anhöriga, men desto mer för andra möten. Från dag till annan är deras modell borta från menyn.
Prislistorna lockar till antingen felbehandlingar, fusk eller bådadera, säger distriktsläkare Bengt Järhult. Han berättar att i många landsting får vårdenheter bonus om de lyckas hålla blodsockerhalter hos sina diabetiker under en viss gräns (HBA1C-provet visar det). ”Följer läkaren ekonomistyrningen, att nå dessa så kallade kvalitetsmål, riskerar han att ta livet av några patienter”, säger Järhult. ”Den låga parametern är framtagen för en genomsnittlig yngre diabetiker. Tillämpas den på gamla kan de hamna i för lågt blodsocker, få hjärnskador eller dö. Politiker och administratörer begriper inte konsekvenserna av sin ekonomiska detaljstyrning av läkares medicinska verksamhet.”
Järhult berättar att han ertappar sig själv med att leta allt tyngre diagnoser. Om Nilsson söker för förkylning och tidigare har behandlats för kräfta är det frestande att skriva ”Tillstånd efter cancer” bland bidiagnoserna. Helt ovidkommande för just det vårdtillfället – men gynnsamt för ersättningen.
”Jag kommer ju inte att registrera ett korrekt uppmätt värde på 131 mmHg systoliskt blodtryck om bara 129 mmHg eller därunder ger vårdenheten ekonomisk belöning”, skriver Bertil Hagström i Dagens Medicin. ”För mig och den enskilde patienten är detta egalt, men kanske inte för vårdenheten, som ofta brottas med budgetunderskott. Jag kan ge exempel på en mångfald av liknande manipulativa registreringsfiffel med samma syfte. Jag har till exempel aldrig skrivit så många diagnoser på varje enskilt patientärende som under den sista tiden, allt på order från ’ovan’, med syftet att få mer pengar till vårdcentralen.”
Citatet belyser varför så många läkare föraktar de flesta av dessa prislistor. Strider de inte mot vetenskapen eller mot etiken eller inbjuder till manipulation, förmedlar de en bild av svenska läkare som så inkompetenta att de måste tubbas till rätt behandling med piskor och morötter. Det finns vårdcentraler där läkare försetts med inplastade checklistor att bära i fickan. Där står de frågor som det är lönsamt att ställa till patienten. Om vad de brer på mackorna, till exempel. Svaren må vara irrelevanta för vården, men inte för ersättningen. (På andra ställen har man rationaliserat saken: redan i väntrummet får patienten själv fylla i ett formulär.)
Behöver jag berätta vad vårdens låtsasmarknad gör med sjukvårdsstatistiken? År 2007 varnade överläkare Gunnar Akner för att den håller på att göra flera av de medicinska registren värdelösa. Det som hamnar i dem nu för tiden är inte de mest relevanta uppgifterna, utan de diagnoser och åtgärder som doktorerna får betalt för. Bokföringen, inte läkekonsten, styr inflödet till vetenskapliga databaser.
Kanske behövs en skruvad liknelse för att klargöra vad det innebär. Det är som om den främsta källan till en biografi över Olof Palme bestod av hans sparade kvitton.
Gunnar Akner visste inte hur rätt han hade. Redan fem år senare kan inte forskare tolka tabellerna över svenskars sjuklighet utan tillgång till prislistorna. Vad kan förklara epidemin av depressioner som år 2011 drabbade två vårdmottagningar i Ljungby men skonade den i Lagan, två mil därifrån, samt alla andra i omnejden? Det kan förstås inte uteslutas att det var något särskilt med stämningen i Ljungby just det året. Men kanske var det bara några läkare som var snabbare än kollegerna med upptäckten att enligt den nyaste prislistan kunde bidiagnosen ”depression” högst avsevärt höja ersättningen för såväl ryggskott som astma.
Hälsoforskare lär få problem också på annat håll. Det gäller exempelvis att veta exakt när ett visst landsting slutade betala per diagnos. Barnläkaren Håkan Westerlund berättar: ”En kväll när chefen räknade ihop min ersättning undrade hon om föräldern till ett visst barn varit orolig. Jag sa att det brukar föräldrar vara. Hon frågade då om jag inte hade försökt ta hand om den oron. Jag sade att det brukar man göra. Anledningen till denna omsorg var att ett besök för öroninfektion gav 400 kronor, men om det samtidigt fanns oro med i bilden så kunde man sätta en psykiatrisk diagnos och fick då 800.”
När eftervärlden skall förstå varför så många barn i Sveriges 2010-tal bokfördes som avvikande lär prestationsersättningar vara till viss hjälp. Jag läser i landstingets avtal att psykiatrin i sydvästra Stockholm årligen skall misstänka 300 fall av adhd/Aspergers syndrom. Utreder man färre blir det avdrag i anslagen. Södertälje kommer undan med 140 fall. Men i norra Stockholm skall de bli 500. Vad jag kan se är bokstavsdiagnosen den enda där politikerna försäkrat sig om en säker leverans. Det finns inga budgetkrav på depressioner, psykoser eller bulimi.
Jag skrev i den förra artikeln att det är omöjligt att se någon idé om vården i dessa prislistor. Men det går att se ett mönster. Jag kör en privat simulering på ett urval av landstingens regelböcker för primärvården. Ut faller följande rekommendation:
Etablera dig bland välmående övre medelklass. Undvik områden med invandrare och äldre. Fråga aldrig en patient varför hon verkar sorgsen, det kan förlänga besöket. Men fråga alla hur många gånger per vecka de äter (fet) fisk. Det ger bonus. Se till att överföra dina sjukaste patienter till äldreomsorgen, då slipper du utgifter för provtagningar och remisser. Anställ en expert som vet hur man bäst fyller i landstingens formulär. Det ger extra bonus. Tveka aldrig att låta en astmatiker vänta på kontroll, om du kan fylla tiden med lätta förkylningar. Anställ nybakade doktorer till lägsta pris; läkarnas kvalitet har ingen inverkan på dina prestationspoäng. Introducera ”drive-in” för ospecificerad trötthet på måndagsmorgonen och sponsra en populär bloggare att vittna om hur mysigt det var att bli palperad av de sammetsögda doktorerna på din central. Har jag glömt något?
Jovisst, trappan! I Dagens Medicin överväger två ortopeder att bygga en spiraltrappa till mottagningen. Den skulle hindra de mest ledbrutna från att komma till, varmed vårdkvaliteten genast skulle höjas, liksom intäkterna.
Ovanstående recept är ingen satir, dessvärre. En vårdcentral som följde dessa råd skulle både tjäna bra och framstå som föredömlig – ur kvalitetssynpunkt.
Det skall erkännas att er reporter in i det sista misstrodde sina egna rön. Ortopederna här ovan tar väl i? Det är väl inte möjligt att sjukvårdens prestationssystem skulle innehålla hundratals krav på tider, mängder och volymer – men nästan inga alls på vårdens kvalitet? Men så läser jag ännu en vårdchef uttala sig i medierna. Hans psykiatriska personal ”producerar” för litet klagar han. Vad är då måttet på tillverkningen? Nyktra alkoholister? Nej, det är antalet ”pinnar”, det vill säga hur många patientmöten som personalen avverkar per dag.
Som en sista utväg kontaktar jag experten. Anders Ivarsson Westerberg är nybliven föreståndare för Förvaltningsakademin (Centrum för högre förvaltningsutbildning och forskning vid Södertörns högskola). Han vann berömmelse redan 2004 med ”Papperspolisen”, som analyserade effekterna av New public management på polisarbetet. Där framgick bland annat att om ett polisdistrikt ville höja ”produktiviteten” (och anslagen) var det en dålig idé att spana i en månad för att spränga ortens knarkdepå. Man fick fler ”pinnar” genom att en morgon plocka in fem välkända pundare för rutinkontroll. Alltid fann man några gram. Tillslag som tillslag.
Nu utforskar Ivarsson Westerberg sjukvårdens styrprocesser. Rädda mig, säger jag, säg till mig att jag missat någonting, för jag kan inte tro det jag hör och läser. Nu har jag plöjt psykiatrins prislistor och kvalitetskriterier. Är det verkligen så att en mottagning där patienter går och dränker sig efter tionde besöket uppvisar högre ”produktivitet” än där patienter återfår livslusten efter fem besök?
”Ja”, svarar Anders Ivarsson Westerberg, ”det är precis så det fungerar.”
Det mesta av debatten kring sjukvården handlar om privata företag som skor sig på skattemedel. Vilket borde förhindras, förstår man. Men knappt någon har noterat att det betalsystem som politiker av alla kulörer påtvingat den offentliga vården bygger på samma sorts vinsttänkande som de fördömer hos den privata. Om så alla riskkapitalister drivits ut från vården skulle nästan ingenting förändras. Patienter som försummats av omsorg om aktiekursen skulle fortsätta att försummas – av omsorg om vårdenhetens imaginära ”produktivitet”. Dock med den bisarra skillnaden att nu skulle inte ens någon kupongklippare tjäna på eländet.
Maciej Zaremba
Fakta: Kömiljard och vårdgaranti
Vårdgarantin är en förordning (2010:349) som kan sammanfattas med siffrorna 0-7-90-90. Landstingen skall se till att patienten får kontakt med husläkaren samma dag, får tid inom 7 dagar, inte behöver vänta längre än 90 dagar på besök hos specialist och därefter högst 90 dagar på operation eller behandling. Klarar inte landstinget tiderna skall medborgaren erbjudas vård hos en annan vårdgivare.
Staten fördelar en miljard kronor årligen mellan de landsting som lyckas uppnå följande: minst 70 procent specialistbesök och samma andel behandlingar/operationer inom 60 dagar från remiss.
I nästa steg betingar landstingen sina sjukhus och vårdcentraler. I regel genom ett procentpåslag på budgeten för de enheter som uppfyller målen. Och i tredje steg försöker de lokala cheferna att korta väntetiderna för nybesöken. Det är nämligen bara nybesök som omfattas av betinget. Alltså uppstår ett incitament att prioritera nybesök och enkla fall på bekostnad av den övriga vården.
Källor:
Stefan Holgersson: Yrke: Polis. 2005
Anders Ivarsson Westerberg: Papperspolisen. Den ökade administrationen i moderna organisationer. Handelshögskolan 2004
Nina Akerman: Husläkare ¬tackar för musmatta men tänker gå vid 62. Läkartidningen 5.07.2011
”Låt patienten bestämma och vården vårda.” Norrbottensuppropet, http://lab2x.mediahuset.se
Saskia Bengtsson: Prestationsersättningar i primärvården. Läkartidningen 31.01.12
”Scandal of patients left for hours outside A&E” The Observer 17.02.08
”Vårdgaranti för vissa”, P1, 25.05 2012
”Demensregister” P1 5.7.12
”Uppföljning av den nationella vårdgarantin”, Socialstyrelsen 2008.
Bertil Hagström: Snälla politiker: Sluta att förstöra kvalitetsregistren. Dagens Medicin 12.4.2012
Gunnar Akner: Stort behov av generalistorienterad analysstödjande hälsoinformation. Läkartidningen 22.08.2007
Olof Nilsson och Olle Svensson: Ett anspråkslöst förslag för ortopedin. Dagens Medicin 45/2007.
Henrik Berggren: Fastna inte i ideologistrid. Axess nr 1/2013
3. På vilken prislista står din njursvikt?
DN 2013-02-15
Två män har samma skada. En av dem får leva, en får dö. Varför? I dag fortsätter Maciej Zarembas reportage om de perversa incitament som styr svensk sjukvård.
Det är oklart hur länge A varit under vatten. I femton minuter, påstod vittnen. Läkarna fick i gång hjärtat, men inte andningen. När man efter fem dagar i respirator lät honom vakna ur narkosen reagerade han varken på smärta eller på tilltal. Det var illa. Också röntgenbilderna antydde att hjärnan slagits ut. A sövdes ned igen, allt medan läkarna försökte hantera hans infektioner. Men då han väcktes nästa gång, på den åttonde dagen, rörde han på armarna och verkade förstå vad folk sade. A:s konvalescens blev lång. Men numera är han nästan helt återställd.
Samma vecka körde ambulansen en annan drunknad till ett annat sjukhus i samma stad. Också B var medvetslös, röntgenbilderna visade liknande hjärnskada. B avled efter sex dagar, av urinförgiftning. Redan på tredje dagen fann läkarna det lönlöst med livsuppehållande åtgärder, så när B njurar sviktade avstod man från dialys. Anhöriga fick veta att han var bortom räddning, i bästa fall dömd till ett liv ”som en grönsak”.
Det skall sägas att både A och B var män under fyrtio, båda i gott fysiskt skick när olyckan hände. Även i övrigt var omständigheterna mycket lika. Möjligen hade B:s hjärna litet bättre odds. Den hade inte varit utan syre lika länge.
Det skall också sägas att det är mycket svårt att redan efter tre dagar avgöra graden av hjärnskador. I regel tar det veckor och upprepade undersökningar innan en neurolog kan säga säkert att patienten är dömd att vegetera. Men i B:s fall fattades det beslutet efter tre dagar och utan neurologisk expertis. Varför?
B:s anhöriga, varav en är läkare till yrket, har krävt ett svar på denna fråga. De hävdade att vården av B avbrutits i förtid. Anmälde läkarna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och när nämnden avvisat saken överklagade de i domstol. Jag hittar inget svar i den tjocka akten. Men jag hittar egendomligheter.
Den ende neurolog som undersöker B (dag tre) förordar fortsatt intensivvård och vill ha B flyttad till särskild neuro-IVA. Där finns dock ingen plats. Men redan nästa dag ringer B:s läkare till en annan neurolog, vi kallar honom X. Denne har varken sett B eller läst journalen. Men efter att ha lyssnat säger han ”prognosis pessima”, på svenska ”han klarar sig knappast”. Hur han resonerar kan man inte veta. X har inte gjort någon anteckning av samtalet, som han inte uppfattade som konsultation. Men dessa två ord avgör saken. B:s läkare anser sig ha fått en ny specialistbedömning av patienten, och samma dag beslutar man att avstå från dialysen, det vill säga att låta honom dö.
Den andra omständigheten som gör läsaren nervös är att länsrätten misslyckas med att få ett oberoende sakkunnigutlåtande om detta beslut. Tre läkare tillfrågas i tur och ordning, alla avböjer. I målet finns i stället tre yttranden av utländska specialister, ingivna av B:s anhöriga. De finner, oberoende av varandra, att vården av B avbrutits i förtid. Tre dagar är för kort tid att avgöra graden av hjärnskada i ett fall som B:s.
Samma slutsats drar en av domarna i länsrätten, vars majoritet friat läkarna: ”Intensivvårdsbehandlingen av (B) har avbrutits på ett för tidigt stadium. Mer tid och flera undersökningar hade behövts. De anmälda läkarna har inte haft tillräckligt underlag för att kunna ställa en säker prognos eller diagnos som bör krävas innan ett beslut om att begränsa vårdinsatser fattas.”
Hade detta inträffat för tjugo år sedan hade vi sagt att det var slumpen som gjorde skillnad mellan liv och död. Alla riskerar att någon gång hamna i händerna på en mindre kunnig eller en extra stressad doktor. Men i dag finns mer obehagliga möjligheter. Som att B riskerade att bli en mycket olönsam patient.
Ingen kan veta om denna insikt ringde i huvudet på hans läkare. Men bara det faktum att frågan kan ställas – och inte kan avfärdas utan vidare – är en förändring av historiska dimensioner. För tjugo år sedan hade inte en klinikchef ekonomiska incitament att ge upp patienten i förtid. Men det har han i dag.
Här undrar förstås läsaren hur B kunde bli olönsam, när nu A tydligen inte var det. Rent medicinskt var ju dessa patienter identiska? Ja, i det närmaste. Vårdade för samma skattepengar? Givetvis. Men läsarens undran vittnar om ett föråldrat synsätt. Enligt New public management, den ideologi som numer organiserar svensk sjukvård, vårdar inte sjukhusen. De producerar. Förvisso har inte ordet ”vård” fallit ur omloppet, läkare och sköterskor anser fortfarande att de vårdar. Men när deras arbete skall ersättas är det i termer av produkter på en fiktiv marknad, enligt prislistor som landstingen bestämmer.
Nu råkade det bli så att som produkter hamnade patienterna A och B i olika prisklasser. Patienten B skulle bli en minuspost redan efter ett par veckor på sjukhuset. Och han riskerade att bli där länge: för olycksbrodern A tog det nästan tre månader att komma ut på egna ben. Men hans läkare behövde inte bli nervösa. Kliniken fick betalt vad det faktiskt kostat.
Låter det absurt? Då låter det som det skall låta. Det tog mig en månad att reda ut hur denna prissättning gått till. Jag gissar att de flesta inte vet vad förkortningen DRG står för. Själv hade jag inte en aning, innan jag började rota i B:s avkortade vårdtid. Redan detta – att vi inte vet – är en nyhet av dignitet. För det betyder att historiska beslut, sådana som lossar grundbultarna i samhället, kan fattas utan insyn, utan tillstymmelse till debatt och utan att politikerna inser vad de gör. Räck upp handen, du medborgare som av ditt ombud i landstinget blivit tillfrågad om din åsikt om DRG-systemet.
Det kommer från Amerika och står för ”Diagnosrelaterade grupper”. Numer är de flesta svenskars livsöden prissatta enligt DRG. Råkar vi inte genast ut för DRG 381P (abort) blir vår entré på vårdens marknad en DRG 3730. Det är förlossning, en populär produkt. Därefter och till frånfället lär vi bokföras i några av de cirka 580 prisgrupper: från 002A, ”Annan kranitomi med trauma” till 570 ”Inplant/byte nervsimulator”. Och dessemellan: 421, virusinfektion, 032 hjärnskakning, 427A ångestsyndrom.
DRG är ett helt nytt och revolutionerande sätt att ersätta sjukhusen för vad de gör. Väldigt länge hade de en budget och ett upptagningsområde. Räckte pengarna inte till ropade de på mera. Det var inte bra. Köerna blev långa och det verkade nästan som om somliga kom till för att stärka sjukhusens äskanden. Då började man ersätta sjukhusen per ingrepp. I det läget blev ingreppen många, somliga kanske onödiga.
DRG är den senaste lösningen på problemet. Upphovet är en amerikansk elektroingenjör, Robert B Fetter. Det är 70-tal, Fetter, som är tidsstudieman inom industrin blir nyfiken på varför vårdtiderna vid samma diagnos kan vara så olika. Han samlar alla kända diagnoser, som är flera tusen, och grupperar dem till några hundra efter en genomsnittlig tids- och resursåtgång. Nu kan man jämföra sjukhusens effektivitet. Så intressant! Varför skuttar hjärtpatienter ut från hospitalet X efter fem dagar, men ligger kvar på Y dubbelt så länge?
Det var inte Fetters mening att hans jämförelser skulle leda till ett ackordssystem inom sjukvården. Men när Ronald Reagan sökte efter ett nytt sätt att finansiera Medicare föll hans blick på Fetters rön. Dennes rapport, publicerad 1980, blev politik redan tre år senare. Därefter har DRG gjort en svindlande karriär. Sedan 90-talet har det – helt eller delvis – introducerats i ett stort antal länder. Principen är oerhört enkel eftersom den är industriell.
Det finns ingen anledning till varför bromsbyte på en Volvo skall ta längre tid i Luleå än i Lund. Visst är några bromsar fastrostade, men det är de i så fall både i Luleå och i Lund. Är bara verkstaden stor nog, har den samma andel besvärliga bromsok. Så det jämnar ut sig.
DRG förutsätter att samma gäller för förlossningar, hjärtinfarkter, diabetes, psykoser och allt annat vi kan drabbas av. Alltså tar vi den genomsnittliga kostnaden för varje grupp av diagnoser och sätter den som ett pris. Hädanefter skall inte sjukhusen få betalt för vad de faktiskt lagt ned av tid och resurser på sina patienter. De får betalt per rubrik, ett schablonbelopp. Stroke, DRG 14A – 1,5579 poäng. Nyfödd under 1000 gram – DRG 386 N – 13,8234 poäng. Och så vidare, över 500 olika koder, där poängen multipliceras med ett konstant belopp.
I praktiken är det litet mera komplicerat. Man räknar också med bidiagnoser, vissa åtgärder, ibland med kön och ålder. En patient med cancer och njursvikt ger något högre poäng än bara cancer. Men det är huvuddiagnosen som styr ersättningen. När patienten skrivs ut omvandlas diagnoserna till DRG-koder, matas in i datorn som i samma ögonblick spottar ut poängen.
Problemet med systemet är att det är helt verklighetsfrämmande. Parallellen med bilverkstan håller inte, eftersom inget bromsbyte tar hundra gånger längre tid än ett annat. Men det är just vad som gäller för sjukvården, där en liten grupp (5 procent) svårt sjuka patienter står för en femtedel av alla kostnader. Om DRG tillämpades konsekvent skulle en större tågolycka driva omkringliggande sjukhus i konkurs.
Lösningen på problemet kallas ”konstnadsytterfall”. Sjukhuset får samma ersättning för exempelvis DRG 14A (stroke) oavsett om patienten stannar i två dagar eller i två veckor. Men blir han kvar längre än sjutton dagar, upphör DRG att gälla. Han blir ett ”konstnadsytterfall” och sjukhuset får betalt vad det faktiskt kostar. Denna magiska gräns, uttryck i vårddagar eller i pengar, har fixerats för varje diagnos. Men – hör och häpna – inte för varje patient. Och därmed är vi tillbaka hos B.
När nu politiker önskar att sjukvården leker marknad, får man inte bli häpen över att sjukhusen gör det. På en marknad tar man risker. Här prövar ett visst sjukhus sin lycka i poker. Man säger till landstinget: ”Ge oss en egen prislista, utan extra ersättning för ’konstnadsytterfallen’. I stället vill vi få mer betalt för vissa diagnoser.” Och de får det! Vilket innebär att sjukhuset får högre standardpeng än andra för varje fall av lungödem, men inte ett öre extra om patienten blir liggande i månader.
När jag berättar om detta avtal för DRG-experten Olafr Steinum blir han häpen. ”Hur kunde ett landsting acceptera något sådant? Det ser ju ut som om sjukhuset spekulerar i att slippa komplicerade fall!”
Ja, så kan man säga. Och det var just på ett sådant sjukhus som patient B råkat hamna. Om han så vårdats i tre månader (vilket blev fallet med A) skulle sjukhuset bara få betalt för fjorton dagar.
Varför jag inte nämner vilket sjukhus det var? Därför att jag inte kan veta hur läkarna eller deras chefer resonerat i just detta fall. Men om de böjde sitt omdöme efter en sjuk prislista, är det de som skapat listan som skall rannsakas samtidigt. Och det är vi det, som väljer våra landsting.
Det var som fan”, säger kirurgen, medan han syr ihop bröstkorgen. ”Han överlevde. Det här blir dyrt för vår klinik.”
Detta är givetvis ett skämt, tillägger min källa på Karolinska. Självfallet. Det fina med kirurghumorn är emellertid att den inte ryggar för sådant vi helst vill slippa höra. Som att i DRG-systemet ger den patient mest utdelning som lämnar sjukhuset dagen efter han kom in. Och det spelar ingen roll om han tar trappan eller rullas till bårhuset. Prislistan tar ingen hänsyn till resultatet. Död eller levande, räddad från blodförgiftning eller med fel ben amputerat ersätts lika. Bara det går fort.
Låter det för absurt för att vara sant? Låt mig då tillägga att när våra hälsomyndigheter jämför sjukhusen ur ”produktivitetssynpunkt”, är det DRG, det vill säga tids- och resursåtgången per diagnos, som är det enda eller i vart fall det främsta måttet. Så rent teoretiskt skulle den klinik där alla strokepatienter avled redan första natten visa sig ha producerat mest vård för pengarna. Jag vill be läsaren att hålla kvar den bilden.
När DRG började introduceras i Sverige radade flera insiktsfulla läkare, bland dem kirurgen Åke Andrén-Sandberg, upp riskerna med systemet. Här ett urval:
1. Man anpassar diagnosen efter prislistan. Det rasslar litet i luftvägarna, nog är det infektion, men ”pneumoni” ger högre poäng.
2. Man anpassar åtgärden efter prislistan. Kejsarsnitt ger tre gånger mer betalt än normal förlossning.
3. DRG ger betalt per ”vårdtillfälle”. Skriver man ut patienten i förtid, kommer han tillbaka, ett nytt vårdtillfälle.
4. Sluten vård ger mer betalt än den öppna vården. Man lägger in folk för små ingrepp som förr fixades på vårdcentralen.
5. Onödig vård ger också betalt, men att hålla folk friska genom goda råd gör det inte.
6. Att beställa prover belastar vårt konto. Bäst att ransonera.
7. Att remittera till annat sjukhus belastar också vårt konto.
8. Cancervården är en förlustaffär.
9. Gamla människor med många åkommor kräver en sorts omsorg som inte finns på DRG-menyn.
10. Att göra rätt ger inte högre ersättning än att göra fel. Snarare tvärtom. (Måste en misslyckad operation göras om blir det ett nytt ”vårdtillfälle” och nya friska pengar.)
11. Korta vårdtider ger hög inkomst, oavsett utgång.
Detta skrevs 1994 – märk väl – av en tillskyndare av DRG-modellen. Den gode Andrén-Sandberg trodde att läkarnas etik skulle motstå dessa frestelser, alltmedan prislistorna gjorde sjukvården mera effektiv. Men när han skrev detta var ”resultatstyrning” och New public management bara i sin linda. Knappt tjugo år senare kan vi säga att hans lista borde ha varit mycket längre och att han – jag är den förste att beklaga – gjorde sig för höga tankar om sin yrkeskår. Eller kanske förutsåg han inte, lika lite som vi andra, hur snabbt läkaretiken kan erodera när den inte utmanas öppet utan med små, nästan omärkliga påtryckningar och lockelser. Det är möjligen den viktigaste lärdomen av historien.
År 2002 blev kirurgipatienterna i Halland något sjukare än året innan. Patienterna själva märkte ingenting av detta. Inte heller deras läkare noterade försämringen. Men den märktes i sjukhusens redovisning. Sjuklingar som året innan vårdades för en diagnos hade nu två. Vårdförlopp som året innan varit enkla blev nu komplicerade. Detta meddelas som en god nyhet i Läkartidningen under rubriken ”Välutbildade läkarsekreterare lönar sig”.
Det som hände var att läkarsekreterarna gått kurs i ”aktiv DRG-kodning”. Det är numera en hel vetenskap att överföra sjukjournalen till DRG-språket, så det är nog bra att folk utbildas i den saken. Men i artikeln står det att fördelen med ”utbildade aktiva kodare” är att de hittar fler och lämpligare diagnoser, varmed de flesta vårdtillfällen framstår som litet tyngre – och lönsammare för sjukhuset. Allt inom lagens ramar, givetvis. Emellertid, upplyser författarna till rapporten, är det mycket svårt att fixera skillnaden mellan legal och illegal diagnosglidning.
Och dessvärre har de rätt i sak. Vill sjukhuset förbättra sin ekonomi, eller sin plats på rankningslistorna, är en ”aktiv kodare” en bättre investering än fler sjuksköterskor.
Här verkar läkarna på en lungklinik inte kunna skilja astma från bronkit. De skriver ”J988: Andra sjukdomar i andningsorgan” på nästan allt som kippar efter andan. Några år senare drabbas en annan klinik av samma oförmåga. Nu är det ” J 229: Icke specificerad nedre luftvägsinfektion” på det mesta. Osäkra doktorer, en farlig klinik? Inte alls. Tittar man i journalerna framgår det att de visste och behandlade adekvat: det står ”bronkit” eller ”lunginflammation”. Det var bara när de skulle koda DRG som de plötsligt blev osäkra. Kanske därför att ”bronkit” gav det året 0,68 DRG-poäng, pneumoni 1,13, men den ospecificerade infektionen var full hand: hela 1,86 poäng.
Påstår jag att sjukhusen fuskar? Några gör det. Rapporterar slutenvård och operation när de bara rispat litet i patienten på mottagningen. Skriver kanske ”cancer” som bidiagnos på en patient med kräfta som sökt för lunginflammation. Vaddå, han har ju cancer… Eller skall vi säga att de spelar med i elakt spel? Blir de ekonomiskt bestraffade för att de tar hand om döende på ett värdigt sätt, framstår det kanske som mindre tvingande att följa reglerna till punkt och pricka. ”Begär inte av läkare att de skall respektera en prislista som belönar felbehandlingar och sätter de mest sjuka på undantag”, säger en klinikchef.
När DRG började införas i Sverige fanns det röster som menade att det kunde accepteras endast på villkoret att prislistan hölls hemlig för vårdpersonalen. Annars fanns risken att de började se patienter som tillgångar respektive minusposter. Fortfarande vet långtifrån alla läkare hur DRG fungerar – och är de rädda om sin heder vill de inte veta. Men det blir allt svårare att hålla sig okunnig. På landstingets interna hemsida kan den som önskar öva sig i prisspelet. Man ser direkt efter hur många dagar en viss patient börjar generera underskott.
Andra går längre. På det sjukhus som hade hand om patienten B håller ledningen regelrätta DRG-kurser för doktorerna. När jag undrar varför, DRG har ju ingen medicinsk relevans, svarar direktören: ”Man skall ju veta hur ens lönesystem är uppbyggt.”
Också socialministern Göran Hägglund anser att ”för att åstadkomma bästa möjliga resultat” bör vårdpersonalen veta hur DRG fungerer. Så det är nyttigt för vårdpersonalen att se prislappen på varje diagnos? ”Jag tycker att det är bra att man vet hur vården ersätts. Men det betyder inte annat än att vården skall följa de principer och prioriteringar som gäller för övrigt”, svarar Göran Hägglund.
För ordningens skull skall tilläggas att det var motvilligt som Göran Hägglund svarade på mina DRG-frågor. Han har ”ingen aning om hur det praktiseras i detalj”, säger han, inte heller om hur många eller vilka landsting som tillämpar systemet (se faktaruta). Det är också en nyhet för honom att DRG-ersättningar inte gör skillnad på vård och vanvård. Men allt detta ligger utanför statens ansvar, menar Göran Hägglund. ”Själva utförandet av vården ligger i allt väsentligt på landstingsnivå.” Därför vet han inte heller om det gjorts någon konsekvensanalys innan DRG-systemet infördes i Sverige.
Låt oss då ta några konkreta exempel på vad som kan inträffa när läkaren gjorts medveten om ersättningssystemet. Som redan nämnts har inte bara svenska landsting (dock icke alla) infört denna modell. I Tyskland, där det började användas 2003, sänkte DRG den genomsnittliga sjukhusvistelsen från 9,7 till 7,8 dagar – och berikade tyskan med ett nytt uttryck.
”Blutige Entlassung”, upplyser en doktor i Koblenz, betyder att man skriver ut en nyopererad ett par dagar för tidigt, i hopp att hemsjukvården sköter om hans sår. Och kommer den blodigt utskrivne tillbaka med ambulans får kliniken bokföra ett nytt vårdtillfälle och nya DRG-poäng – för samma diagnos.
I en artikel i Die Zeit under rubriken ”Nog med tystnadsplikt” vittnar doktorer om hur systemet med styckepris förändrar deras läkargärning. Låt mig referera:
Ambulansläkaren: Hon undviker numera att berätta hela sanningen om vad för slags patient som är på väg. Om jourhavande sköterska får höra att det är en 85-åring med misstänkt stroke, som dessutom bor på ett vårdhem, kan det visa sig att inget sjukhus i staden har en säng ledig.
Avdelningsläkaren: Han blir uppringd av dam på ekonomiavdelningen som ifrågasätter att en viss patient får antibiotika i tablettform. Ge honom intravenöst, säger ekonomen, det ger högre ersättning. Och för övrigt borde mannen skrivas ut. Han har redan kostat mera än sjukhuset får betalt.
Onkologen: En fyrtioårig kvinna håller på att dö i cancer. Hon har metastaser i ryggrad och i lever, bara ett par veckor kvar att leva. Han vill avbryta strålbehandlingen. Den gör ingen nytta längre, men är ytterst plågsam för den sjuka. Då får han order från sin överläkare att fortsätta stråla, med argumentet att kliniken förlorar pengar om behandlingen pågår kortare tid än planerat. ”Hon var för svag för att värja sig … Hon litade på oss …s å vi strålade. ”Wir haben dieser Frau ihre letzten Wochen versaut.” ”Vi har förpestat hennes sista tid.”
Kirurgen: Drabbas man av pancreascancer finns det bara en chans till räddning: Whipples operation, där man tar bort magsäck, gallblåsa, bukspottkörtel och den översta delen av tunntarmen. Ett oerhört påfrestande ingrepp. Men om det lyckas kan patienten leva i månader och år. Problemet är att det lyckas mycket sällan på gamla människor. De får i regel infektioner och dör av blodförgiftning och organsvikt. Därför har man hittills satt en gräns vid 70 år. Nu är den gränsen borta, man opererar 80-åringar. Jag vet ingen i den åldern som repat sig efter ingreppet, de dör under svåra plågor. Det är inte människovärdigt att utsätta patienterna för ett sådant lidande. Men det finns ett incitament att göra det: Operationen och eftervården ger mycket höga DRG-poäng.
I reportaget citeras en schweizisk ekonomiprofessor, Mathias Binswangers, omdöme om DRG-systemet: Det inför meningslös konkurrens på ett område som inte är en marknad. Det skapar perversa incitament, leder till absurda resultat och förstör vårdpersonalens motivation.
Låt mig ge ett exempel på det perversa. Never events är ett begrepp för oacceptabla missgrepp inom vården, sådant som aldrig bör inträffa. Som att ge fel blodgrupp, glömma en operationsduk i buken, amputera fel ben, eller smitta patienten med HIV. När nu poängen med DRG-marknaden sägs vara att sporra sjukvården till högre kvalitet, undrar man förstås hur systemet värderar missgreppen. Vi vet hur de värderas på den vanliga marknaden: Bilverkstan kan inte räkna med betalning om bilen som de lagat inte startar.
Det visar sig att på vårdens låtsasmarknad gäller det omvända. Missgrepp belönas. Det är förstås inte meningen, men en logisk följd av styckepriset per diagnos och vårdtillfälle. Om en hjärtpatient halkar på otorkat golv och bryter benet, måste iväg till ortopeden för att gipsas och sedan återvänder till hjärtkliniken, är han enligt DRG-systemet ett nytt ”vårdtillfälle”, varför hjärtkliniken får betalt för honom en gång till. Samma gäller de flesta andra andra vårdskador. De genererar nya DRG-poäng.
”I princip blir vi belönade för feloperationer och vi tjänar gott om pengar på att påföra patienter infektioner”, stod det 2011 i den danska utgåvan av Dagens Medicin. Det var Per Okkels, direktör för Danske Regioner, som citerades under rubriken ”Skrot DRG-systemet”. Okkels trodde förvisso inte att sjukhus spekulerade i vårdskador. Men han fann det helt orimligt med ett prissystem som lockade till sådant – och som redan visat sig tubba läkarna till oetiska prioriteringar och fiffel med bokföringen. Då har bland andra danska reumatologer ertappats med att systematiskt kalla patienter till onödiga besök. ”Vi är tvungna att tänka kreativt … om vi skall få ekonomin att gå ihop”, förklarade överläkaren Claus Rasmussen i Hjørring.
”DRG har korrumperat oss”, sade Per Okkels.
Maciej Zaremba
P.S. Det visade sig att Per Okkels talade för många. Efter socialdemokratins valseger 2011 kallades han till departementet med uppdrag att reformera ersättningssystemet. Utredning pågår.
Ersättning enligt DRG.
DRG-poängen för de cirka 580 diagnosgrupperna inom slutenvården och 380 inom öppenvård/dagkirurgi bygger på vad vården för varje diagnos kostar i genomsnitt. Systemet innehåller inga kvalitetskriterier. Onödiga eller misslyckade operationer ersätts som alla andra. Endast i tre fall minskar ersättningen ifall patienten avlider inom 2–3 dagar: hjärtinfarkt, svåra brännskador och för tidig födsel.
”Grupperingslogiken” i DRG förändras från år till år, samma sak gäller ersättning per poäng, som är en förhandlingsfråga mellan landstigen och sjukhusen.
Av Sveriges 21 landsting tillämpar elva DRG som ersättningssystem inom slutenvården. Det är Stockholm, Uppsala, Sörmland, Kronoberg, Skåne, Halland, Västra Götaland, Västmanland, Gävleborg, Västernorrland och Norrbotten. Inom övriga landsting gäller traditionell budgetfinansiering, DRG används bara som en uppföljningsmodell eller ett sätt att ersätta vård landsting emellan.
På frågan varför man inte använder DRG som ersättningssystem svarar landstinget i Värmland att man inte anser DRG ”kvalitetssäkrat”. I Östergötland blir svaret att DRG kan motverka effektivitet. Det kan kan leda till överproduktion av vård, göra det ”olönsamt” att introducera nya metoder eller att flytta behandlingar från slutenvård till öppenvård (som ger lägre DRG-poäng för samma diagos). Också i Västerbotten avstod man medvetet från prestationsersättningar, som anses kunna leda till överproduktion av vård.
Källor
Åke Andrén-Sandberg: Diagnosrelaterade grupper. Liber utbildning 1994
”Välutbildade läkarsekreterare lönar sig” Läkartidningen 16.05.2005..
”Gesundheitsreform. Das Ende der Schweigepflicht“ Die Zeit nr 21/2012.
Mathias Binswanger. ”Sinnlose Wettbewerbe – Warum wir immer mehr Unsinn produzieren” (Meningslösa tävlingar. Varför producerar vi mer och mer nonsens.) Herder, Freiburg, 2010.
Læger: Giv os et system, som ikke indbyder til snyd. Dagens Medicin 20.04. 2012
”Rygpatienter indkaldes seks gange for at sikre hospitalets økonomi.” Dagens Medicin 20.09.2009
”Nu vill regionerna stoppe DRG-cirkus”. Dagens Medicin 9.05.2011
”Skrot DRG-systemet”, Dagens Medicin, 15.04.2011
4. Hur mycket oro tål en människa?
DN 2013-03-03
Svensk cancervård är en av Europas långsammaste. Patienter i Sverige får vänta längre än i till exempel Ungern, Tjeckien och Danmark på besked om den där knölen i bröstet. Den fjärde delen i Maciej Zarembas reportage om vårdens destruktiva systemskifte.
När en kvinna får beskedet att knölen hon känt i bröstet inte är cancer blir rummet alldeles stilla och hon börjar gråta. Så stor är anspänningen, uppbyggd under veckor av väntan, berättar Ingrid Tegrup, bröstkirurg i Skåne.
Detta inträffar ungefär sex tusen gånger varje år. Hur många års samlad ångest blir det? Det finns ingen statistik över ”väntetider för besked vid misstänkt bröstcancer”. Aningen förvånande, kan man tycka, eftersom landstingen – inte sällan under hot om vite – avkräver sjukvården en mängd rapporter om mindre brännande problem, exempelvis andelen bananskal i pappersåtervinningen (”miljöavvikelserapport”, Region Skåne).
Emellertid finner ett landsting år 2009 att 47 dagars väntan är alldeles för länge. Man utser därför tvenne ”förbättringsledare” och skickar dem på en kurs i ”Lean Six Sigma”, där de för 49 000 kronor per person erövrar ”Black Belt” i förbättring. Vidare identifieras förbättringens aktörer: Kompetensförsörjare, processägare, processansvariga och processledare. Processkartor upprättas, liksom styrgrupper och referensgrupper, inalles 30 personer.
Efter ett stort antal workshops, möten, intervjuer, ”processförbättringssamtal” och studier av journaler lyckas man ett år senare (tyvärr var inte alla möten välbesökta) identifiera cirka hundra hinder för en effektivare process och undanröja några av dem. Som ett sista led, läser vi i landstingets slutrapport, ”utbildades processägare, processansvarige och processledarna i att arbeta med ständiga förbättringar så att brösttumörprocessen blir en levande process som ständigt analyseras och utvecklas”.
Och faktiskt gav det resultat. Tiden fram till diagnos kortades från 47 till 38 dagar.
Hur skulle det vara om landstinget i stället frågat någon sakkunnig, en bröstsköterska till exempel, eller en kirurg, hur fort det kunde gå att ställa en diagnos, givet man gjorde allting rätt?
Det är en retorisk fråga. Om en kvinna i Malmö år 2008 kände en knöl i bröstet kunde hon stiga in på One-stop Breast Clinic och få besked samma kväll. Det tar inte längre tid än två timmar att upptäcka bröstcancer eller befria patienten från ångest. Det enda som krävs är att en kirurg, en cytolog, en röntgenläkare och dennes apparat finns på plats samtidigt när patienten kommer.
Detta berättas för att belysa själva kärnan i New public management: förvissningen om att en administratör som gått tre kurser i ”flexibelt ledarskap” eller något med ”lean” i namnet, och därför kallar sig ”strateg”, kan effektivisera vilken verksamhet som helst – över huvudet på dem som skall göra jobbet. Som läsaren redan anat hade ingen av förbättrarna med svart bälte någon erfarenhet av cancerdiagnostiken.
När One-stop Breast Clinic öppnade sin kvällsmottagning 2004 blev det anstormning från hela Skåne. Men det sägs att personalen stortrivdes. Det var länge sedan som specialisterna hade tillfälle att lära av varandra. Också samhällsekonomin andades ut. Inga förlorade arbetstimmar, ingen remisshantering. Samt – omöjligt att värdesätta – miljoner timmar av besparad kvinnoångest. Kliniken översköljdes med utmärkelser; också de på landstinget var lyriska: ”Den öppna bröstmottagningen … erbjuder en första klassens resa genom sjukvården”, yttrade sjukvårdsdirektören.
Resan blev kort. Redan år 2009 stängdes mottagningen, mot personalens protester. Region Skåne ville ha högre ”kostnadseffektivitet”, läser jag i beslutet. För det ändamålet skulle all mammografi samlas i en och samma enhet. Vilket skulle medföra ”ökade möjligheter att utifrån ett helhetsperspektiv öka samordningen och skapa ett mer processinriktat arbetssätt med tydlig ansvarsfördelning och gemensamma indikationer och riktlinjer”.
Jag antar att många känner igen språket. Och det blev ansvarsfördelat: mammografi för sig, kirurger i en annan organisation, cytologer i en tredje, med var sin prislista. Då blev det inte längre möjligt att ha tre specialister i ett rum samtidigt med patienten. Så numera är nivån av kvinnoångest återställd i Skåne. Man strävar dock efter att det inte skall ta längre tid än 21 dagar till diagnos.
Det mest intressanta med detta beslut är att det egentligen inte finns. Ingenstans står det ”vi stänger”, ingen politiker behöver ta åt sig. Man har ju bara justerat i upphandlingar och prislistor. Följaktligen innehåller beslutet inga överväganden om vad tidig upptäckt kan innebära för överlevnaden i bröstcancer. Detta noteras, inte utan häpnad, av forskarna i tankesmedjan Leading Health Care, som granskat historien.
Om varje svensk kvinna som känner en knuta i bröstet tvingas vänta i tre veckor på diagnos gör det fyra hundra år av ångest varje år. Något att tänka på när man ser sig om på bussen. Tio små mottagningar som den i Skåne skulle korta denna plåga till ett par decennier. Så varför är det så omöjligt i ett land där nästan alla politiker bekänner sig till feminismen?
Anders Fagerlund ställer sig samma fråga. När han var sjukhuschef på Åland lyckades han korta väntetiden från en månad till två dagar. Inget märkvärdigt, menar han. Det gick på ett par veckor att ändra i rutinerna. Men när han föreslog en liknande reform i Uppsala visade sig saken omöjlig.
Varför? Fagerlund har funderat åtskilligt på den saken och i februari 2011 skrev han en artikel med kollegerna Johan Sundström och Martin Wohlin. Svenska läkare månar inte längre om patienterna, kunde man läsa. Så vad gör de? ”De leker affär.” Prislistorna som styr sjukvården och den konstgjorda konkurrensen motverkar samarbetet kring patienten, hävdade författarna.
Anders Fagerlund är ansvarig för Lex Maria-utredningar på Akademiska sjukhuset i Uppsala, Martin Wohlin är specialist på akutmedicin och universitetslektor. Jag ber doktorerna att granska min artikel om herr B:s öde (DN 17/2). Var det dumt av mig att påstå att landstingets prislistor borde finnas med bland dödsorsakerna?
”Nej, det är inte dumt”, svarar Martin Wohlin. ”Det är så det fungerar. Varsågod, ett typexempel: Nilsson får svårt att andas, går till husläkaren som misstänker hjärtsvikt. Nilsson får remiss till arbetsprov. Väntetiden är tre månader. Och så kommer han till mig och gör arbetsprovet. Jag ser direkt att det är hjärtat, han skall ha medicin med en gång och det måste göras ultraljud för att se om det är klaffar eller något annat. Vi har ultraljud här bakom väggen, så det hade vi kunnat göra samma dag. Men det får jag inte! Skriver jag ut medicin belastar det vår budget, samma sak med ultraljud. Så nu skickar jag bara ett svar till vårdcentralen. Där har de mycket att göra, men ett par veckor senare har de läst det, kallar Nilsson till besök, remitterar till ultraljud förstås, väntetid tre månader, sedan nytt svar till vårdcentralen… Det tar ett halvår innan han får den behandling han behöver.”
”Om han lever då”, säger Fagerlund.
”Det här”, fortsätter Wohlin, ”är New public management i ett nötskal. Man har delat upp sjukvården i låtsasföretag där varje företag skall förtjäna sin peng. Då gör man det som ger mest betalt och ser till att utgifterna för dyra remisser och läkemedel belastar någon annan. Jodå, läkare får faktiskt sådana order uppifrån. Patienterna bollas mellan kliniker där var och en gör ett minimum av provtagningar och undersökningar. Att ta ansvar för patienten är direkt olönsamt och därför inte tillåtet.”
Han berättar om äldre multisjuka som är så olönsamma att ingen vill ta hand om dem, därför blir de aldrig färdigbehandlade, utan slussas omkring på nätterna mellan tillfälliga vårdplatser i duschrum, från avdelning till avdelning och från sjukhus till sjukhus. ”Men inte för att få vård, lindring och tröst – utan för att minimera kostnader.”
”New public management är ett begrepp utan lukt eller smak. I fel sammanhang är det giftigt som arsenik, men med långsammare verkan”, skriver distriktsläkaren Christer Pettersson i Växjö.
Mycket träffande. Kan någon säga hur det gick till när svensk cancervård hamnade bland Europas makligaste? I Danmark gäller att en kvinna med en knöl i bröstet skall få besked inom fem dagar. I Skåne är det stolta målet tre veckor, i Västmanland en månad.
Bröstcancer är inget undantag. De svenska väntetiderna vid livshotande sjukdom framstår som bisarra i internationell jämförelse. I Holland, Danmark, Tyskland, Belgien och sju andra länder i Europa är det en cancerpatient av tio som tvingas vänta längre än tre veckor på behandling. I Sverige gäller det omvända. Knappast någon får behandling inom tre veckor. Den normala väntetiden (median) för de flesta cancerformer är dubbelt så lång. Vi tänker oss kanske inte Ungern, Tjeckien eller Portugal som väldfärdsstater, men också där slipper den cancersjuke våndas lika länge som i Sverige.
Det verkar finnas fler förklaringar till denna skillnad, varav en ligger i öppen dager: Vi må ha den bästa utrustningen och världsledande onkologer, men när det kommer till vårdplatser är Sverige ett u-land. Man måste gå utanför Europa för att hitta ett land med lika få sjukbäddar. Och det är ingen liten skillnad. Låt mig räkna upp de EU-länder som har mer än dubbelt så många sjukhussängar per invånare som Sverige: Tyskland, Österrike, Tjeckien, Ungern, Polen, Frankrike, Belgien, Slovakien och Finland. OECD-genomsnittet är 4,9. Sverige, med sina 2,8 sängar per tusen invånare, ligger i botten av den listan, plats 33 av 40, strax före Turkiet och Kina.
Alltså är det bara följdriktigt att en svensk akutmottagning i influensatider ser ut som en italiensk efter en jordbävning. Vem har bestämt att det skall vara så? Hade något parti år 2000 hotat att krympa sjukhusvården till Sydafrikas nivå, skulle det få lämna riksdagen. Men tretton år senare är vi där, utan att medborgarna till¬frågats om saken.
Detta är den andra paradoxen med New public management. Den är inte ”public” alls, i meningen ”offentlig”. När sjukvården börjar styras av prislistor abdikerar politiken från ansvaret: vården upphör att vara ett nationellt projekt. Därför är det förspilld möda att ställa Göran Hägglund till ansvar för scenerna på akuten. Det är varken ministern eller riksdagen som avgör antalet sjukhusplatser.
”Makten är en hjälm som bärs av ingen”, skriver poeten. Jag misstänker att det kunde vara landstingen som Tomas Tranströmer hade i åtanke. De anonyma politikerna i Region Skåne stängde liksom i förbigående, kanske sig själv ovetande, Sveriges snabbaste bröstmottagning. Just så ansvarsfritt går det till på vårdens låtsasmarknad.
Det finns inget subjekt bakom Sveriges unika decimering av vårdplatser. Det som finns är tusentalet anonyma politiker, av vilka få hållit ett torgmöte, som klubbat prislistor vars effekter de saknade kompetens att överskåda, som i sin tur tubbade sjukhuschefer, av vilka allt färre nånsin lyssnat på ett hjärta, att stänga en avdelning eller två. Konsekvenserna? Dem får sköterskor och läkare klä skott för. Avlider någon ”satellitpatient” (landstingets språkbruk) på sin väg mellan fullsatta kliniker, kommer Filippa Reinfeldt säga att sjukvården inte håller avtalet. Eller att läkarna prioriterat fel. Det är den tredje, och den mest perfida paradoxen med New public management: den tar läkaretiken som gisslan.
Jag antar att namnet Mats Eriksson inte är bekant. Det borde det vara. Denne lokalpolitiker från Träslöv, vald till landstinget i Halland med 10 830 röster, har numer större makt över sjukvården än socialministern. ”Jag skulle vilja köra det i botten först”, yttrade Eriksson i fjol i Almedalen, under en debatt med läkare om överbeläggningar på sjukhusen. Därmed ville han säga att det inte blir fler sjukbäddar i Sverige förrän han, Eriksson (och kollegerna i ”Sveriges Kommuner och landstings sjukvårdsdelegation”), uttömt alla anda möjligheter att snabba på svenskarnas väg genom vården.
När jag intervjuar Göran Hägglund beklagar sig ministern över att journalister kommer till honom med frågor som de borde ställa till SKL. Det är ju landstingen som styr och ställer inom vården, staten kan bara påverka på marginalen, genom lagstiftning, tillsyn samt litet budgetmedel. ”När jag påpekar detta säger dina kolleger att ingen vet vilka som är landstingspolitiker, därför kommer vi till dig.”
Begår jag samma misstag? Eller är det en sund reflex att söka ansvar där det kan utkrävas? Göran Hägglund kan förlora valet, men hur väljer man bort Sveriges Kommuner och landsting? Denna sammanslutning av kommun- och landstingschefer finns inte ens på Sveriges politiska karta. Registrerad som ”en ideell förening”, är den stängd för medborgerlig insyn, men utövar ett oerhört inflytande över hela vårdsektorn. (Hur det kunnat bli så är ett annat reportage.)
Ibland är det först i spåren av en tragedi som en sjuk struktur blir synlig. Norsk polis gjorde nästan allting fel den 22 juli 2011. Granskningskommissionen finner att hade polisen reagerat adekvat, haft en fungerande operationscentral, inte slarvat bort information eller tagit omvägar, hade man kunnat stoppa Breivik 25 minuter tidigare. Ordföranden Alexandra Bech Gjørv sade inte mera.
Man får förstå att norrmän satte i halsen när det uppdagades att polischefen i Oslo vid slutet av det året fick bonus för ”goda resultat och måluppfyllelse”. Bisarrt, men följdriktigt. Den norska polisens ”resultat” mättes nämligen med samma kriterier som mäter ”produktiviteten” på svenska vårdcentraler och sjukhus: mängder, volymer och flöden. Och då politiet gjort många fartkontroller och lyckats snabba upp processflöden här och där, kunde måluppfyllelsen inte bli annat än god.
När 22-julikommissionen letar orsaker till misslyckandet hittar man – New public management. Den norska polisen har prioriterat de mätbara mål (ett hundratal) som gav ”pinnar”, och då ”beredskap inför terroristangrepp” inte lät sig fångas i sådana kriterier, hamnade det långt ned på agendan. Med kommissionens egna ord: ”… politiet har utviklet mål på de områdene som er enklest å måle – ikke nødvendigvis på de områdene der klare mål og forventninger er viktigst.”
Detta är inte helt rättvist mot norsk polis. Det var ju inte konstaplarna som introducerade New public management. Initiativet kom, liksom i Sverige, från politiker. I själva verket protesterade flera polischefer tidigt mot mätsystemet. Avfärdades dock som bakåtsträvare.
I den i övrigt nedslående rapporten finns dock en god nyhet. Sjukvården agerade enastående den ödesdigra dagen. Utan att det kom några order tömde läkarna sjukhusen för att ge plats åt sårade, gängse flaskhalsar avskaffade sig själva, lediga sköterskor och läkare skyndade självmant till Utøya, ingen skrev någon ”avvikelserapport”, men alla drog kabel om det behövdes.
Professor Torleiv Ole Rognum, ansvarig för rättsmedicinen på Utøya, har en förklaring: ”Lyckligtvis var de flesta sjukvårdsbyråkraterna på semester den 22 juli.” Alltså improviserade vårdfolket utifrån sin professionella instinkt. Rognum menar att det hade tagit flera år för vårdstrategerna att planera fram den krisorganisation som uppstod på ett par timmar runt Utøya.
New public management, NPM, skulle göra den offentliga sektorn mera brukarvänlig. Men nu heter det i Morgenbladet att det ”har resultert i et dysfunksjonelt byråkrati, preget av irrasjonell målstyring, dokumentasjonshysteri, detaljfiksering, malplassert markedsøkonomisk språkbruk og mistenkeliggjøring av fagfolk”.
I Aftenposten skriver Torgeir Bruun Wyller, professor i geriatik: ” I stedet for å kombinere offentlig solidaritet med privat handlingskompetanse, har NPM gitt oss offentlige foretak som forener grådighet av verste privatkapitalistiske sort med byråkrati som en sovjetisk betongfabrikk. Resultatet er åpenbart: Flukt av flinke fagfolk og ressurssterke pasienter over til private tilbud, og utarming av et offentlig finansiert helsevesen for alle.”
Efter läkarnas omdömen kom ekonomernas. I december i fjol ägnade Dagens Næringsliv en hel bilaga åt en granskning av hur DRG (styckepris per diagnos, samma som i Sverige, se DN 25/2) korrumperat sjukhusen. Här i telegramstil:
Sex hundra vårdanställda arbetar numera på heltid med att koda epikriser till DRG-systemet. En ensam läkarsekreterare i Ullevål lyckas höja klinikens intäkter med åtta miljoner. Ett sjukhus i Arendal kodar systematiskt enkla ingrepp som komplicerade operationer. (DRG-konsulten hade utlovats tio procent på vinsten.) Ett sjukhus i Telemark ertappas med 750 falska diagnoskodningar. Helsedirektoratet finner att två av tre öron/näsa/hals-kliniker systematiskt sätter dyrare diagnoser, varför patienter riskerar felbehandling nästa gång de uppsöker sjukhuset. Fyra sjukhus visar sig ha specialdesignade dataprogram som räknar ut den mest lukrativa mixen av diagnoser. Lærdalsjukhuset: en vårddirektör beordrar sina läkare att sluta ta emot patienter från det egna fylket. Det är lönsammare att behandla vårdsökande från and¬ra kommuner. (Också i Sverige är ”utomlänspatienter” en bättre affär.)
En granskning av 310 000 journaler visar att patienter med lättare åkommor prioriteras på bekostnad av multisjuka. Andra effekter: det har blivit färre smarta ”titthålsoperationer” i öppenvården, eftersom inlagda patienter ger bättre betalt.
”Det aller meste som går gal vei i helsevesenet, kan spores til stykkpriserne. De belønar det motsatte av hva leger skal drive med”, säger Olaug Lian, medicinsociolog i Tromsø, till Dagens Næringsliv.
Liksom andra frälsningsläror härskar New public management genom språket. Den kidnappar värdeorden. Målstyrning. Vart skall man styra om inte mot målet? Vad vill man uppnå om inte resultat? Vem är emot kvalitet, som dessutom blivit säkrad?
Går man tillbaka i historien kan man förstå varför det tog skruv. Det fanns för 25 år sedan gott om offentliga verksamheter där man gick hem klockan tre, blev befordrad per automatik och betraktade medborgaren som ett störningsmoment. Visst har ”målstyrning” gjort en hel del nytta. ”Nej, det duger inte att ni rapporterar timmarna i plogbilen, målet är att få bort snön, förstår ni. Så hädanefter betalar vi per lass.” På den nivån fungerar det utmärkt, eftersom kvantiteten (ton bortforslad snö) samtidigt är kvalitet (säkra gator). Även vissa medicinska ingrepp kan rationaliseras på det sättet, som operationer av gråstarr och höftleder, vilka med fördel kan utföras på löpande band. Men så fort det kommer till omvårdnad blir det problem.
En managementkonsult skriver till mig att han blev ombedd av en kommun i Bohuslän att kartlägga ”hemtjänstprocessen”. Denna process, säger han, ser i verkligheten ut som så: ”1. Åk hem till X. 2. Gör en bedömning av hur du bäst hjälper X (om möjligt, stäm av med X) 3. Hjälp X 4. Rapportera vad du gjort.”
Kommunen i fråga var tydligen beredd att betala en halv miljon för att få detta utstofferat till fikonspråk. Men managementkonsulten hade inte hjärta att ta uppdraget, säger han. Det hade varit ren bondfångeri, särskilt som det som avgör kvaliteten i hemtjänsten – personalens kompetens och attityd – inte låter sig mätas med processmått.
Ett väl enkelt exempel, kan tyckas, men det fångar kärnan i problemet med New public management. Mät- och styrmetoder från industrin kan inte fånga kvaliteter som inte låter sig uttryckas som mängder. Varken en väl genomförd förlossning, mordutredning eller en mattelektion i årskurs nio kan beskrivas med kvantitativa mått. Människor är olika, det finns flera sätt att uppnå samma mål, det finns kvaliteter (erfarenhet, omdöme, pedagogisk förmåga, klinisk blick, inlevelse, mod att handla, förstånd att låta bli) som kan vara helt avgörande för framgången, men som varken kan standardiseras, mätas eller snabbas på.
I en äldreomsorg någonstans i Sverige överväger man att förbjuda vårdarna att prata med de gamla, läser jag i VD-tidningen. Arbetet blir effektivare och mätbart om folk bara gör vad de blir tillsagda. Kommunen har anlitat en konsult i ”Lean production”, framgår av artikeln. En överläkare på Karolinska, som också stött på fenomenet, skriver att jag måste berätta vad Lean innebär. Nämligen ”en ständig rationalisering”: Att allt oavlåtligen skall kunna göras ännu snabbare och effektivare. ”Det stämmer säkert på biltillverkningen. Men nu skall det tillämpas på vården av döende. Det är kriminellt.”
Jag tror att Toyotadirektörerna i Japan skulle bli förfärade om de läste detta. Deras koncept (döpt till Lean av forskare i Boston) var aldrig avsett för vården. Och för övrigt byggde det på att människor arbetar effektivast om man respekterar deras yrkeskompetens och ger dem frihet att göra sitt bästa. Men när Lean-filosofin skulle överföras till västvärlden tömdes den i många fall på sin moraliska kärna, läser jag i en rapport från det statliga Innovationsrådet. Inte sällan blev det bara mantran och bantningskurer kvar.
I dag råder Vilda Västern på Lean-marknaden, framgår det av rapporten. Så när du får höra att din verksamhet skall förbättras medelst något med ”lean” i namnet, ta dig i akt. Det kan vara ett seriöst projekt, som vill frigöra ditt initiativ och göra ”kunden” lyckligare. Men det kan lika gärna vara en charlatan, resande i härskartekniker, som arbetsgivaren anlitat. År 2008 lyftes brittiska skatteverket fram som ett lysande exempel på lyckad lean-reform. Två år senare rankades verkets medarbetare bland ”de mest olyckliga av alla offentliganställda”.
Denna rapport från Innovationsrådet borde läsas av alla som försmäktar under ”de resande idéerna” Lean och New public management. Där framgår bland annat att när dessa två möts, kan i värsta fall det mesta haverera.
Det tycks saknas belägg för att New Public management gjort vården effektivare. Troligen äts vinsterna av kortade ”processer” upp av biverkningarna, som när halvvårdade patienter belägrar akuten. Däremot vet vi ganska väl vad ideologin gör med professionerna.
Eftersom de som numer detaljstyr läkarnas arbete inte vet så mycket om sjukvård och dessutom byts ut ofta, har de stort behov av konferenser. Överläkaren Olle Heimbürger på Karolinska räknar ut att han tillbringar fjorton av veckans timmar i sammanträden och på resor mellan dessa. Det hade räckt med fyra, säger Heimbürger. Och så är det alla rapporter och enkäter.
Det han berättar stämmer väl med forskningsrön: En svensk sjukhusläkare ägnar numera 31 procent av sin tid åt patienterna, betydligt mera åt administration: rapporter, debiteringar, dubbla och överlastade journaler, uppföljningar och enkäter som politikerna kräver, för att förstå hur de skall göra vården ännu effektivare. (Varför är Riksrevisionen förhindrad att granska landstingen? Medborgaren skulle vilja veta om det är rätt bruk av skattemedel att låta kirurger agera sekreterare åt ekonomikontoren.)
Martin Wohlin i Uppsala säger att New public management håller på att ”avprogrammera” sjukvårdsprofessionen. Läkare och sköterskor som studerat för att ta ansvar för hela människan skall nu läras att utföra punktinsatser och strunta i resten.
Det finns ett fult ord för detta: avprofessionalisering. Det är när yrkeskårer som (förutom kompetensen) också förvaltat ett särskilt ansvar – läkare, domare, sköterskor, poliser, professorer, lärare – fråntas rätten att definiera vad som är kvalitet på deras område. Då börjar poliser räkna ”pinnar” och högskolor mäta ”produktivitet” i antalet godkända tentor, helt oavsett vad dessa handlar om eller om de ingår i en examen.
Avprofessionalisering kan faktiskt mätas. Under arton år (1992–2010) rasade andelen läkare som ansåg att de hade en fullt kompetent chef från 70 till 49 procent. Samma utförslöpa gäller på andra områden: andelen läkare som har inflytande på sitt arbete, som fortbildar sig, som känner stöd från cheferna. Statistiken gör det lättare att förstå varför prislistorna och andra dubiösa incitament kunnat få ett sådant genomslag: Nästan var tredje läkare lyder numera under en chef som saknar läkarexamen.
”Den svenska sjukvården styrs i allt högre grad genom arrangemang och mekanismer som ingen tagit ställning till”, skriver professorn i företagsekonomi Hans Hasselbladh. Hans kollega inom ämnet arbetsvetenskap Eva Bejerot ser läkarprofessionen befinna sig i ”fritt fall”. Det är dessvärre en riktig diagnos. Men vi bör inse vad det innebär: I ett sådant landskap kan vården systematiskt diskriminera de mest hjälpbehövande – utan att någon behöver stå till svars för saken.
Jag mäktar inte med att sammanfatta det överväldigande gensvaret på dessa reportage. Nästan alla som reagerat har egna erfarenheter av vad ”målstyrning” och prislistor gjort med sjukvården. (Tack alla för er tid och för förtroendet.) Jag tror att följande omdöme av William Brochs-Haukedal, norsk professor i ledningskunskap, är representativt för opinionen:
”New public management /…/ är ett opersonligt och auktoritärt system av budgetar, rutiner och mål som tar ifrån de anställda motivation och arbetsglädje. /…/ De har tvingats avstå från att engagera sig i sina kunder, klienter, patienter och elever. NPM har inga parametrar för alla möten mellan människor som ger mening i vardagen. Att engagera sig räknas inte. Det blir bara extra slitsamt. Då försvinner också den inre motivationen. /…/ Förfrämligandet av de anställda i offentlig sektor måste stoppas. Avveckla NPM och inför ledningsformer som främjar de anställdas engagemang i stället.” (Ukeavisen Ledelse nr 28/2009).
Kanske kommer statsministern säga att också sjukvården, liksom försvaret, är ”ett särintresse”. Men jag tror inte att svenskarna är redo för idén att vi bor i en butik. Sverige är faktiskt fortfarande en gemenskap, ett samhälle. Och kanhända är de stressade människorna på sjukhusen dess starkaste länk. Efter sin sorgliga insats på Utøya krävde norska polisfacket full övertidsersättning. Norska läkare och sjuksköterskor, som självmant avbröt semestrar för att rusa till sjukhusen, ville inte ha betalt.
Maciej Zaremba
Källor
Tid eller pengar? Exempel från cancervården – bröstcancerprocessen. LHC Report nr 1/2011
Anders Fagerlund, Johan Sundström, Martin Wohlin: Amerikanisera inte sjukvården. SvD 20/2 2011
Christer Pettersson: New Public Management och beslutsfattarnas tankestil. Läkartidningen 8.05.2012
Väntetider i cancervården. Socialstyrelsen 2012
Health at a Glance 2011. OECD
Euro Health Consumer Index 2012 report
Ingrid Tollgerdt-Andersson, Gun Britt Ivansson: Hälso- och sjukvård i Europa. Landstinget Kronoberg 2012.
”Jag skulle vilja köra det i botten först”. Sjukhusläkaren 5/7 2012
Ikke snakk om New Public Management. Morgenbladet 25/10 2012
Torgeir Bruun Wylle: Tåkelegging. Aftenposten 27/9 2012
Daniel G.R.Butenshøn ”Bivirkningen.”, Dagens Næringsliv, 29/12 2012
Prioriteringspraksis før og etter sykehusreformen. Program för helseøkonomi i Bergen. Nr 05/07
Miki Agerberg: Svårt att befria läkarna från administrationsbördan. Läkartidningen 13/11 2012.
Shirin Ahlbäck Öberg, Sten Widmalm: Professionalism nedvärderas i den marknadsstyrda staten. DN Debatt 26/10 2012
Gunnar Rundgren: Checklistor skapar inte rätt vård. SvD 21/1 2013
Lean och systemsyn i stat och kommun. Innovationsrådet 2012
Lean kan bli en arbetsmiljöfälla. VD-tidningen 2/11 2012
Lean and mean in the civil service: the case of processing in HMRC. Public Money & Management, 31:2.
Eva Bejerot, Hans Hasselbladh, Rolf Å Gustafsson: Bortom New Public Management. Halmstad 2008
Eva Bejerot, Gunnar Aronsson, Hans Hasselbladh, Susanne Bejerot:
Läkarkåren en profession med allt mindre stöd och inflytande. Läkartidningen 29/11 2011
Nå er det nok. Ukeavisen Ledelse nr 28/2009.
5. Förlåt dem, ty de visste inte
vad de gjorde
DN 2013-04-24
De riksdagsledamöter som gjorde vården till marknad insåg inte vart det skulle leda. Än i dag är frågan om systemet som korrumperar läkaretiken politiskt hemlös. Maciej Zaremba avslutar i dag DN:s uppmärksammade artikelserie om vården. ”Hjälp oss, medborgare! Gör någonting! Vi håller på att korrumperas.”
Thyra Frank valde att fuska. Istället för att utarbeta den ”arbejdsplatsvurdering” som kommunen krävde, kopierade hon hela pärmen från ett annat vårdhem.
Thyra Frank själv ansåg inte att hon fuskade. Hon prioriterade. ”Mens vi skal bruge tid på att skrive om kvalitet på en computer, så falder den ude i afdelningen, fordi vi ikke er der”, har hon sagt. Det skulle ta henne tre månader att besvara kvalitetsgranskarnas alla frågor. Att skriva av tog bara ett par timmar. En ren kvalitetsvinst för äldrevården.
Sjuksköterskan Thyra Frank behövde inte frukta efterräkningar. Inte nog med att danskarna gav henne rätt. Hon blev en folkhjälte på kuppen. Korades år 2008 till Årets Kvinna och Årets ledare, dubbades rentav av monarken rill Riddare av Dannebrogen. Också den svenska drottningen har vallfärdat till vårdhemmet Lotte Köpenhamn, där de gamla tar sig en snaps till maten och far på utflykter till Karibien.
Det är nog ingen överdrift att säga att det var Thyra Frank som gav den danska vantrivseln med ”mål- och resultatstyrningen” ett ansikte. På hennes lilla vårdhem (23 platser) tog det en heltidstjänst att redovisa att och hur vårdarna uppfyllt ”målen”.
Fortsättningen är som en saga av HC Andersen. ”Tillgiv os – vi vidste ikke hvad vi gjorde” stod det över en hel sida i Politiken den 27 mars 2007. Något liknande hade inte Danmark upplevt tidigare. Visst har det hänt att makthavare gjort avbön. Men oftast var det under trycket från ett mediedrev, för att få slut på plågan. Här var det tvärtom. De åtta herrar som bad Danmark om förlåtelse önskade inte frid och glömska – de ville ha debatt.
Om jag får lov att sammanfatta på fri hand, blir det så här:
Förlåt oss, ni som fuskar med uppföljningar och rapporter. Förlåt livsmedelsinspektörer, som i december ränner från korvkiosk till korvkiosk för att uppfylla kvoten av tillsyn, och ni poliser som skickas ut att patrullera de lugnaste gator för att få ihop nog med ”utetid”. Förlåt oss läkare som kallar patienter till onödiga besök. Vi ville verkligen ingenting av detta. Men vi borde ha förstått vad det var för slags krafter som vi släppte loss.
Författarna till artikeln var ambitiösa tjänstemän på finansen, som vid 90-talets början lyckades övertyga politikerna om att den offentliga sektorn skulle må bäst av att efterlikna marknaden. Istället för en fast budget och ett regelverk (lönegrader, meritkrav, öronmärkta pengar) skulle folk få stor frihet att agera, bara de uppfyllde ”målen” och visade ”resultat”.
Tjugo år senare är New Public Management och målstyrning närmast skällsord i Danmark. Det står för prislistor som belönar felbehandlingar och för exemplariska vårdhem som måste fibbla med rapporter för att få tid för vården. New public management anses ha skapat en ”tystnadens kultur”. Man larmar inte gärna om missgrepp när ens lön och anställning hänger på att ”resultatenheten” hävdar sig i konkurrensen. Därför blir vårdskandaler så mycket värre nu för tiden, skriver sociologen Rasmus Willig. Missförhållanden får pågå längre innan de upptäcks.
Om det var frihet och effektivitet som var meningen, varför blev det planekonomi och korruption? Därför – så tolkar jag artikeln – att arkitekterna bakom ”mål och resultat” hade bland mycket annat förbisett en enkel sanning. Nämligen att när man ger amatörer makten att peka ut mål som professionella skall uppfylla, kan de peka ut hur många mål som helst, även om alla går i vägen för varandra. I talarstolen har nämligen den som hävdar att äldreboenden skall stå i första ledet i kampen för klimatet och för jämställdheten, för källsorteringen och för världsfreden, liksom för städvänliga utrymmen, nykterhet och folkhälsa (fyll i efter behag) alltid en fördel framför den som säger att detta är förvisso fina saker, men kan inte fås samtidigt som man vårdar gamla på en ganska mager budget.
När man styr med ord blir allt prioriterat, för att citera statsvetaren Daniel Tarschys. Mycket riktigt. När tjänstemän skall översätta önsketänkande till något som kan redovisas, skapar de mängder med kriterier som har följande gemensamt:
1.De försöker fånga kvaliteter med hjälp av kvantiteter (antalet patientbesök, vårddagar per diagnos, andelen ”nöjda kunder”, och andelen etanol i vårdcentralens bilar. 2. De stämmer ofta illa med professionens idé om kvalitet. 3. De kräver gräsligt med pappersarbete. 4. De lockar till irrationella och oetiska val. 5. De är lätta att manipulera. 6. De blir också manipulerade, ofta med gott samvete, av ovan nämnda skäl. Vilket väcker rop på mer kontroll, flera uppföljningar och granskande myndigheter.
Detta är New public managements näst sista paradox: en styrmodell som utlovade mera frihet, decentralisering och eget ansvar ändade i motsatsen. Skall man tro personalenkäter har anställda i stat och kommun aldrig känt sig så misstrodda och övervakade som nu. Också statsvetarna har noterat saken och myntat ett nytt begrepp. Vi lever numera i ”granskningssamhället”.
Enligt professor Töres Theorell är det inte någon hälsosam miljö. En stor europeisk undersökning har nyligen visat att professionella som underkastas ständig granskning av dilettanter lär få problem med hjärtat. Inte undra på. Det måste ta på kärlen att blir instruerad – på ett barnspråk utstyrt i abstraktioner – om vad ens arbete går ut på och hur det skall göras.
Det språk som härskar i mål- och resultatsamhället vore värt ett eget reportage. ”Förr i tiden ägnades våra möten åt att diskutera patienter och behandlingar. Nu handlar det nästan bara om siffror och koder”, berättare en läkare. Hur det kan låta? Var så god, här ett exempel ur den dagliga dialogen mellan läkare och deras uppdragsgivare i landstinget:
”Våra diabetespatienter registreras som teambesök när patienten träffar hela teamet. Huvuddiagnosen är E10 eller E11 med fjärdeposition 7, 8 eller 9. Vi använder åtgärdskoden GB002 (Information och utbildning UNS) för ’skolor’. Teambesöken grupperas till DRG 836P ’Läkarbesök i team vid endokrina…’ oavsett om vi använt KVÅ-koden GB002 eller inte. Varför påverkar inte åtgärden GB002 DRG-grupperingen?”
Ja, varför?
Stockholms läns landsting har publicerat en ”termlista” till vårdanställdas upplysning. Där finns 2255 begrepp vars betydelse – efter utredning och analys – fastställts för gemensamt bruk. Jag är inte kompetent att avgöra hur användbar termlistan är för vården. Men som ett självporträtt av New Public management är den omistlig. Här ett urval:
60. Aktör: roll som innehas av fysisk person och som är delaktig i aktivitet i vård- och omsorgsprocessen. 131. Ansvar: det ansvar som gäller för en viss typ av katalogkomponent samt vilka typer av aktörer som har detta ansvar. 107. Arbetslös: person som saknar yrkesarbete. 529. Efternamn: namn som anger släkt- eller familjetillhörighet. 580. Ensamboende: en som bor ensam. 636. FIPS: Krypteringstandard som klarar 256 bitars nyckel. 652. Fritidssysselsättning: det som patienten normalt ägnar sin fritid åt. 857. Hyllmeter: En meter handlingar ställda bredvid varandra på hyllor (jfr löpmeter). 879. Hälsoproblem: ett hälsotillstånd som av någon kompetens bedömts motivera åtgärder eller insatser riktade mot hälsoproblemet. 996. Invånare: användare som inte tillhör kategorien, eller uppträder i rollen medarbetare. 1375. Organ: alla tjänster har ett antal möjliga egenskaper som det är möjligt att tala om. Organ är ett sådant exempel på tjänsteegenskap (organ är en specialisering av Tjänsteegenskap). 1416. Patient: patienten är utgångspunkten för en önskad beställning respektive beställning. 1443: Person: kan ibland annat ta rollen som utförare respektive beställare. En utförare respektive beställare är alltid en viss person. 1532 Problem: okänd underliggande orsak till en eller fler incidenter. 1837. Språk: det vi använder när vi talar och skriver.
När nu landstingets språkavdelning även ägnat möda åt att skapa samförstånd kring begreppet telefonnummer (Position 1946: ”sifferföljd som man slår för att komma i förbindelse med viss abonnents telefon”) söker man nyfiket efter hur ”läkaretik” definieras. Förgäves. Ordet finns inte med på listan.
Då kan det vara på sin plats med en påminnelse. En ung läkare skriver:
”Redan på min första praktik fick jag lära mig vilka diagnoser som var “bäst” att sätta, och att det var viktigt att få med så många som möjligt./ …/ På vårdcentralen ombes patienter som kommer in med små barn med halsfluss gå ut och registrera sig en andra gång om de även vill ha antibiotika till syskonet (så att de får betalt för båda). Så måste det vara, annars går vårdcentralen i konkurs. Inga patienter får medicin vid första besöket, alla får en återbesökstid om två veckor. /…/ Jag skäms. Jag vill inte göra så här. Jag vill inte jobba så här. Men jag känner mig maktlös, jag vet inte ens vilket parti jag ska rösta på om jag vill att det här ska sluta.”
För 30 år sedan kunde inte en husläkare hotas med avsked om han vägrade fuska med bokföringen: anteckna ”sjukbesök med tolk” när ingen tolk närvarade. På den tiden fick ingen doktor antydningar om att förtidigt födda som inte dog var en förlustaffär (se barnläkaren Hugo Lagercrantz vittnesmål i DN 6.03.13). Då var det inte heller det möjligt att krympa anslagen till högskolan för att den underkände undermåliga uppsatser. Eller, för den delen, att förbjuda forskare att tala med media, med mindre de först ”förankrat” vad de tänker säga hos högskolans ledning (Högskolan i Gävle).
Var det så här våra politiker ville ha det?Knappast. Statsvetaren Shirin Ahlbäck Öberg skriver att riksdagens ledamöter inte förstod vad de gjorde när de på eftermiddagen den 9 juni 1988 godkände kompletteringspropositionen 1987/88:150. De ändrade nämligen i Sveriges statsskick. Det var ingen liten sak att ersätta lagstyrning med kontrakt och statlig tillsyn med prislistor och viten. Det var emellertid vad finansministern Kjell Olof Feldt, liksom i förbigående, föreslog i bilaga 1, sidorna 73-74, punkt 6.3 ”Mål och resultatorienterad styrning”.
Av allt att döma lästes dessa sidor inte särskilt noga. Ingen riksdagsman hade en synpunkt på reformen. I finansutskottet hade den rubricerats som en ”övrig fråga” och passerade utan att ens omnämnas i kammaren.
Att de folkvalda inte förstod vad de gjorde betyder inte att de inte visste vad de ville. De ville effektivitet. Det var 80-tal, usla statsfinanser och bubblande missnöje. Svenskar har börjat tröttna på att stå i kö till doktorn, dagis, sponken, bygglov och frimärken. Den offentliga sektorn slukade allt mera skattepengar, men användes de rätt? Tjugo förlossningar per barnmorska och månad, var det mycket eller litet? Ingen visste. Det saknades vettiga instrument att mäta effektiviteten på BB. Men de fanns på marknaden: varor till rätt pris, nöjda kunder och livskraftiga företag. I brist på annat framstod New Public Management, idén att stat och kommun blir effektivare genom att efterlikna näringslivet, som en både kundvänlig och cool lösning på problemet.
En expert på Riksantikvarieämbetet minns systemskiftet som vore det igår. Han trodde först att kollegan blivit galen. De hade som vanligt under lunchen diskuterat hur man bäst bevarar gamla stenar. Men nu låg det en räkning i internposten. Samtalet var ”konsultation”, x antal kronor att betalas inom trettio dagar. Nej, kollegan i ämbetet hade inte blivit tokig. Men han var numera ”en resultatenhet”.
Att svensk borgerlighet var positiv till New public management kan man till nöds förstå. Det märkliga är att vänstern så motståndslöst anammade pristänket för vården av människor och fornminnen. Axiomet bakom NPM, påminner den estniske statsvetaren Wolfgang Drechsler, är ju att egennyttan är människans enda drivkraft. Varför insåg inte socialdemokratin att prislappar på diagnoser och patienter skulle dra undan den etiska grunden för solidariteten? Eller rentav för socialdemokratin som ett alternativ?
Forskarna har litet olika svar på denna fråga. Ekonomiprofessorn Hans Hasselbladh vid Handels pekar på socialdemokratins teknokratiska tradition. I den genomrationella blicken på samhället finns ingenting som hindrar att man uppfattar också vård och skola som en sorts tillverkning. Statsvetaren Shirin Ahlbäck Öberg tolkar 1988-års tysta samförstånd som en sorts allians: borgerligheten tror att marknaden skall bota välfärdens ineffektivitet; vänstern ser samma marknad som en rättvisereform. Nu skall man äntligen jämställa de ”svårstyrda eliterna” med andra löntagare. Det är läkare, lärare och akademiker som åsyftas. De anser sig förvalta ett exklusivt uppdrag och tar sig rentav rätten att frondera mot fattade beslut. ”Det här kan vi inte ta på vårt ansvar” brukar det heta. Det skall bli ett annat ljud i skällan, och demokratin skall bli mera demokratisk, när också professioner blivit producenter.
Detta är möjligen en starkt förkortad, men inte en osann skildring av tidsandan. Marknadsentusiasm från höger fick understöd av Jantelag och populism från vänster. Och åtminstone på en punkt har vänstern haft framgång. Det är numera föga troligt att en svensk lärare anser sig tillhöra en elit av något slag. Om skoleleverna är tacksamma för framsteget är en annan fråga.
”New Public Management har slagit sönder verksamheter i hela världen, till störst skada för dem som har störst behov”, skriver statsvetaren Wolfgang Drechsler. I grannlandet Norge pågår ett fullskaligt uppror mot mål- och resultatmodellen: Helsetjensteaksjonen, initierad av läkare, sköterskor och och anhöriga, kräver ett slut på marknadsstyrning och förbud mot köp-och säljsystemen inom vården. Också i Danmark har NPM blivit en politisk fråga. I Sverige däremot, där NPM fått minst lika omfattande konsekvenser, är det knappt ens ett begrepp i offentligheten. Forskare har visserligen larmat, liksom de mest berörda inom skolorna, sjukvården och polisen. Men varför är det så extremt svårt för den politiska klassen att ens uppfatta vad det handlar om?
Det heter att ideologierna är i kris i hela Europa. Kanske har krisen gått djupare här än i grannländerna? Ideologier är förvisso ensidiga tankebyggen: en är för rättvisan, en annan för friheten, den tredje för traditionen. Själv vill jag slippa se någon av dem genomförd tillfullo. Men just för att de är ensidigt fixerade vid vissa värden, är de omistliga som seismografer vid vändpunkter i historien.
I den pragmatiska kapplöpningen mot mitten som pågår i Sverige förefaller ideologi mest som belastning. Socialdemokratin vill inte minnas vad det var som en gång i tiden gjort partiet till en frihetsrörelse. Efter sju år i opposition ser man fortfarande samhället från den underbara maktepokens perspektiv: som en maskin man kan manipulera, om inte med påbud, så med prislistor. Å andra sidan en borgerlighet, berusad av framgången, som tycks ha glömt att om man låter marknaden invadera värdestyrda verksamheter – som vården, skolan, konsten, universitetet – upphör man att vara liberal.
Så kan en av tidens stora frågor bli politiskt hemlös.
Kanske är det bäst att vara övertydlig. Den svenska sjukvårdens kris låter sig inte fångas i motsatsparen vinst mot icke vinst, offentligt mot privat. Möjligheten att ta ut vinst av skattefinansierad verksamhet kan, men behöver inte korrumpera. Låt oss inte glömma att det var autonomin och kvaliteten, inte profiten, som lockade många av de skolor och husläkare som valde att göra sig fria. Nu har dessa idédrivna svårt att hävda sig mot företag där vinsten ensam är drivkraften. Ett glasklart exempel på illojal konkurrens, förstås. En liberal därför har alla skäl att utestänga anonyma ägare och rena kupongklippare från skolor och sjukhus.
Så här långt är det enkelt och begripligt och gör sig i debattprogram. Det är betydligt svårare är mobilisera mot en sjuka som varken stämmer in i gängse konfliktscheman, kan beskrivas på tre minuter, eller ens har ett namn.
Låt mig förtydliga med ännu en effekt av New public management. Under en övning i etik på Karolinska fick en grupp unga läkare i uppgift att leka klinikchefer. De har fått order uppifrån att stänga en avdelning. Det är uppror bland personalen, som hävdar att patienter får betala priset. Hur skall de nu agera?
Kirurgprofessorn som ledde övningen blev bedrövad över resultatet. De unga medicinarna gick utan vidare in i arbetsgivarrollen, hävdade att neddragningen rentav skulle göra vården bättre och drog sig inte för att förlöjliga de kollegor som påstått motsatsen. Det var bara en i gruppen som tvekade att försvara beslutet. Hans första lojalitet var nog mot patienterna, menade han, inte mot landstinget.
Jag tror inte att scenen ovan bara har anekdotiskt bevisvärde. Etikläraren själv, professorn Åke Andrén-Sandberg, har sagt till Läkartidningen att han blev skrämd över de unga läkarnas lojalitet uppåt. Han hade räknat med en mera kritisk hållning. ”Det är ett problem att läkare inte vågar yttra sig om ledningen. Mina nuvarande kolleger är mycket räddare än för 25–30 år sedan. Folk är mer rädda om sin karriär. När jag började var man mer beredd att säga upp sig och flytta.”
Jag ser en och annan landstingsman- och kvinna le belåtet när de läser detta. Från det inskränkta arbetsgivarperspektivet är det förstås angenämt med lättskrämda läkare. Men i den frågan är dessa folkvalda inte representativa för svenskar i gemen. Dessa förväntar sig tvärtom att läkarens lojalitet mot patienten står över andra bud. Ja, faktiskt alla, lagens inbegripna. Ingen berömmer läkarkåren för att man på 40-talet verkställde steriliseringar av ”mindervärdigt människomaterial”. Den laglydnaden drog tvärtom skam över professionen.
Det finns ett upplysande sakfel i detta reportage. Upplysande, eftersom bara en enda av tusentalet läsare som kommenterat artiklarna såg felet. Jag skrev (18.02.13) att ”ingen som svurit läkareden” vill höra sig själv säga att en viss patient är ”olönsam”. Uppenbarligen tog läsarna för givet att svenska läkare, liksom danska eller tyska, svurit att inte göra skillnad på patienter. Denna förväntan är ett faktum som läkaren får leva med. Den väger tyngre än den faktiska omständigheten att ingen svensk läkare svurit någon läkared (såvida han inte fått diplomet utomlands).
Detta var alltså mitt sakfel. Sist en läkare här avlade en ed var 1887. Och det var inte till patienten han svor sin lojalitet. Det var till staten. Sverige har en avvikande historia på denna punkt.
Man kan förstås diskutera om högstämda försäkringar gör någon skillnad. Svenska Läkarförbundets etiska regler skiljer sig inte nämnvärt från de franska. Å andra sidan återstår det att förklara varför förvandlingen av patienter till ”produkter” tycks ha gått längre Sverige än i mera efterblivna länder, som valt att hålla på ålderdomliga ritualer. Eller, för den delen, varför våra läkare anlägger en så lågmäld ton när påpekar att de trots allt är läkare, inte expediter i en butik.
Maciej Zaremba
P.S.
Jag har i fyra reportage skildrat vad prislistorna och huggsexor mellan vårdens ”resultatenheter” fått för följder. Jag drog en rad slutsatser. Att vårdpersonalen tubbas till oetiska prioriteringar, att de äldsta patienterna, som oftast är de sjukaste, hamnar på undantag, att människor som vigt sitt liv åt att hjälpa nästan måste öva sig i likgiltighet för att överleva i systemet. Att detta är ett oförlåtligt slöseri med engagemang, pengar, dyrköpt skicklighet och moraliskt kapital.
Jag efterlyste ett politiskt ansvar. Det visade sig dock att även politiken lagts ut på entreprenad. Socialdepartementet lät en ekonom utan politiskt ansvar att gå i svaromål. Roger Molin meddelade (DN-debatt 7.04.13) att inget av de missförhållanden som jag belyst har kommit till hans kännedom, vilket bevisade att de inte fanns.
Jag har ingen anledning att misstro Roger Molins uppriktighet på denna punkt. Hans brist på insikt om sjukvårdens verklighet bär det självupplevdas prägel. Det är den sista paradoxen med New public management: när rapporteringen om verksamhetens kvalitet kopplas till belöningar, får makthavarna i systemet idel glädjebud.
Man kan som reporter aldrig vara säker på att människor man mött är representativa för det man söker skildra. Det är lätt att falla offer för kedjeeffekter, som när likasinnade hänvisar till varandra. Men de spontana reaktionerna på artikelserien är något annat: de är oberoende av varandra och skrämmande enstämmiga. Långt över tusentalet vittnesmål från alla led av vårdkedjan, från barnmorskan till överläkaren till medicinstudenten. Materialet hade räckt till ett par vitböcker. Men innebörden är densamma:
”Hjälp oss medborgare! Gör någonting! Vi håller på att korrumperas.”
D.S.
P.P.S.
Läkareden, som den avlägges i Finland:
Jag försäkrar på heder och samvete att jag i min läkargärning skall sträva efter att tjäna mina medmänniskor med humanitet och vördnad för livet som rättesnöre. Mitt mål skall vara att vårda och främja hälsa, att förebygga sjukdom samt att bota sjuka och lindra deras plågor.
I mitt arbete skall jag följa läkaretiken och enbart använda metoder vilkas nytta påvisats av medicinsk forskning eller erfarenhet. Då jag rekommenderar undersökningar och behandlingar skall jag objektivt bedöma hur de gagnar patienten och vilka nackdelar de eventuellt medför.
Jag skall fortlöpande upprätthålla min yrkesskicklighet och granska kvaliteten av mitt arbete.
Jag skall högakta mina kolleger och bistå dem i vården av deras patienter, då de ber om det. Jag skall uppmuntra mina patienter att vid behov rådfråga även en annan läkare.
Jag skall respektera min patients vilja. Det som meddelas mig i förtroende i samband med vården av patienterna skall jag hemlighålla. Min plikt som läkare skall jag fullgöra mot envar utan att diskriminera någon. Mina färdigheter som läkare skall jag inte använda i strid med min yrkesetik ens under hot.
Det danska läkarlöftet
Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser.
Litteratur:
Tilgiv os – vi vidste ikke, hvad vi gjorde. Jes Gjørup, Henrik Hjortdal m fl. Politiken 27.03.07.
Rasmus Willig: Dødsstødet til new public management. Politiken 22.09. 2012.
Poul Albret: New public management på retræte. Mandag morgen 9.03.10.
Vad staten vill: mål och ambitioner i svensk politik. Red Daniel Tarschys och Maria Lemne. Gidlunds 2013.
Daniel Tarschys: Mål utan mening? Om ordstyrning i landet där allt är prioriterat. I ”Förvaltningens byggstenar” red Marja Lenne. Statskontorets småskrifter 2006:1.
Kommunikationspolicy för Högskolan i Gävle. 16.11.2012 Dnr 2012/1383.
Töres Theorell, Robert A Karasek: Ökad kontroll gör arbetstagare sjukare. SvD 18.02.2013.
Shirin Ahlbäck Öberg, Per-Ola Öberg: Kunskap och politik: mellan kunskapsnonschalans och expertdelegation. I ”Kunskapen och makten” red Per Molander. Atlantis 2012.
Hans Hasselbladh: Sjukvårdens nya styrning – vad står på spel? I Bortom New public management. Halmstad 2008.
Shirin Ahlbäck Öberg. Framväxten av granskningssamhället: En fråga i författningspolitisk skugga. Statsvetenskaplig Tidskrift (5/2010), 501–514.
Wolfgang Drechsler: The Rise and Demise of the New public management. Post-autistic economics review. Issue no. 33, 14.00.05Ta faget tilbake! 14.03.13.
Gjør opprør mot kontrollregimet. Morgenbladet 22.03.13.
ST-läkare på kurs valde vara lojala med ledningen. Läkartidningen 18.12.2007.
Lisa Öberg: Varför svär inte svenska läkare ed? Läkartidningen 37/2001.