Category: Uncategorized

Det är upp till oss att bevara tilliten

Terrorister kan ta liv och spränga byggnader. Men vårt samhälle är det bara vi själva som kan förstöra.

DN 2017-04-08

Jag cyklar mot folkströmmen på Skeppsbron och undrar hur det kan vara möjligt att känna någonting som liknar glädje i en stund som denna. Från Hötorget hörs polissirener. Det är människor överallt, fler än någonsin. Tänk att vi är så många i denna stolta stad… På Klarabergsviadukten, full av strandade resenärer får jag en känsla av andakt. Människor rör sig målmedvetet men varligare än de brukar. Staden har saktat in. Som om det blivit opassande eller kanske vådligt med all sorts brådska, snabba rörelser och förhastat tal.

Jag tänker att den här atmosfären, bara en timme efter attentatet, är mera värd än alla kloka ord som kommer att framföras. Den säger någonting om Sverige som terrorister inte kan begripa. Och därför, tänker jag, är de dömda att förlora. Det gör man nästan alltid, i schack liksom i krig, när man inte förstår motståndaren.

Det har sagt många gånger med tål att upprepas: i motsats till 70-talets terrorister, som IRA eller Svarta september (nu gör ni som vi säger, annars blir det värre) har islamisterna inga krav. De har bara en idé: att genom oss andra göra livet så olidligt för Europas muslimer, att de själva griper till jihad. I denna kalkyl ger varje terrordåd utdelning i en brinnande moské, vilket framföder nya jihadister och nya muslimhatare, och så vidare, tills Europa förvandlats till ett Syrien.

Häromveckan kom en rapport som borde ha stått på förstasidorna. Den berättar att fransmän är mindre rädda för muslimer i dag än de var före massakrerna på Charlie Hebdo, Bataclan och strandpromenaden i Nice. Det är forskningsinstitutet Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH) som med sofistikerade intervjumetoder mäter nivåer av tolerans respektive rädsla för främlingar och rasism.

Enligt rapporten är det i dag 20 procent färre än 2013 som tycker att invandrarna är för många och slöjan ett samhällsproblem. Antalet hot och attacker mot muslimer har halverats under förra året, låt vara från en hög nivå. Acceptansen för muslimer har stigit med 10 procent sedan 2014. Allt fler – hela 80 procent av de intervjuade – svarar att de är ”fransmän som andra”. Förändringen är mest markant bland de unga.

Med tanke på de fasor som Frankrike genomlidit är det häpnadsväckande resultat, på gränsen till otroligt. Eller är det ett utslag av trots? Det verkar som att också en del xenofober genomskådat islamisternas upplägg och vägrar spela sin tilldelta roll i västerlandets undergång.

Vilket kan betyda att attentaten faktiskt börjar få motsatt effekt.

Jag skrev att islamister inte förstår sin motståndare. Det jag menade är att de inte begriper sig på Europa. Det finns inte i deras värld att ett samhälle där så många frågor lämnats obesvarade samtidigt skulle kunna vara starkt. Att människor som inte tror på helvetet kan bete sig som om det fanns, misstro heliga befallningar men ändå hålla något heligt, fördöma islamismen men samsas med muslimer.

Det mest hoppingivande i den franska undersökningen (som pågått sedan 1990) är att det inte tycks finnas något automatiskt samband mellan terrordåd och främlingsrädsla. Efter attacken mot World Trade Center ökade rentav toleransen vis à vis muslimer. Däremot spelar det stor roll hur politiker, medier och andra auktoriteter hanterar det som händer, samt hur man talar om invandrare och mångfald. Om jag läser rätt menar forskarna att Marine le Pen utgör en större fara för den franska samhällsfreden än självmordsbombarna.

Ibland säger en tweet mera än ett helt partiprogram. ”Äntligen” twittrade Jimmie Åkessons sekreterare Alexandra Brunell när självmordsbombaren Taimour Abdulwahab sprängde sig själv på Bryggargatan i december 2010. Det är det som skiljer den inre kärnan hos Sverigedemokraterna och Front national från andra partier och från de flesta av deras egna väljare. Deras affärsidé stavas fruktan.

Det är bara den sortens patrioter som känner hoppet stiga när deras landsmän dör på gatorna.

Nu är det sanningens minut för Åkesson och hans bekännare. Det är tid att välja sida. Vill de bevara Sverige svenskt – öppet, oförskräckt och tolerant? Det landet som i fredags visade upp sig för sig självt? Eller kommer de att bistå frihetens fiender med att underblåsa hat och fruktan?

Det tog århundraden av relativ jämlikhet och lagstyre att bygga upp den enastående tillit människor emellan som gjort Norden till en så fri, fredlig och välmående del av världen. Det kan gå mycket fort att riva ned den. Det är upp till oss. Terrorister kan ta liv och spränga byggnader. Men vårt samhälle är det bara vi själva som kan förstöra.

Maciej Zaremba

I Trumps nya värld är det mest förbjudna tillåtet

Donald Trumps valseger visar att demokratins fundament är bräckligare än vi trott. Populister över hela världen kommer att lära sig läxan. Därför är det dags att återta frågorna.
DN 2016-11-12

Nu hoppas man världen över att Donald Trump inte kommer att infria sina vallöften: muren mot Mexiko, massdeportationer, legalisering av tortyr, handelskrig mot Kina. Det är alltså det optimistiska scenariot: att USA:s kommande president skall visa sig vara en större lögnare än man hittills trott.

Jag har svårt att dela den optimismen. De som blivit lugnade av Trumps försoningstal borde läsa vad Jaroslaw Kaczynski sade efter sin seger i det polska valet. Det var nästan samma ord: låt oss nu bli vänner och samarbeta för nationens bästa. Två månader senare, så fort de fått makten, gick hans parti Lag och rättvisa (PIS) till angrepp mot rättsväsendet och gjorde stats-tv till partiorgan. Ett år senare är Polen inte längre en rättsstat.

Nej, det är inte rationellt att ta Donald Trump på orden nu heller. Ingen lär veta vad för slags president han kommer att bli. Kanhända vet han inte själv. Man kan bara gissa, frukta eller hoppas. Med en labil Trump vid rodret, hans parti i krig med sig själv, EU i kramp och ett revanschlystet Ryssland har mängden tänkbara scenarion ökat med kvadraten.

Om två år kan USA vara en förlamad före detta stormakt i handelskrig mot Kina och Europa i ekonomisk kris. Eller så kan Trump vara avsatt efter impeachment och åtal. (Inte helt otänkbart mot bakgrund av hans bristande impulskontroll.) Båda scenarierna tycks lika sannolika, liksom en rad andra, riktigt mörka, som en ny rysk aggression i Ukraina.

Att sia om framtiden har blivit att skriva i vatten. Låt mig i stället säga något om vad som redan hänt. Också det är dystert.

Hittills har europeiska populister tillämpat de små stegens strategi. De utgick ifrån att demokratins värden var så starkt förankrade att de inte kunde utmanas direkt. Alltså måste man tills vidare spela på den liberala demokratins villkor. Marine Le Pen kände sig tvungen att rensa ut sin far partigrundaren, Jimmie Åkesson fann det klokast att tysta ned de mest frispråkiga. Det gäller att framstå som sansad, tala fint och inte i provocera i onödan.

Vad Trump nu visat är att demokratins konsensus är mycket bräckligare än de trott. Att man kan skjuta rakt på en av demokratins grundpelare utan att framstå som antidemokrat. Snarare tvärtom. Själva fräckheten i angreppet vittnar om ärlighet och får populisten att framstå som folkets sanna vän. Han säger bara vad många tänker, men hindras av eliten och pk-maffian att uttrycka.

Vad är demokrati? Jag är rädd att om man frågade på gatan skulle många svara att det är motsatsen till diktatur. Allmän rösträtt och majoritetsstyre. Kanske skulle några lägga till yttrandefrihet. Men bara en minoritet skulle spontant säga att demokrati är folkvälde begränsat av lag och oavsättliga domare – och även sådant som vi aldrig röstat om, människans fri- och rättigheter. Och troligen skulle bara några få säga som det är: att folkvälde utan rättsstat är inget annat än den starkares rätt.

”Det är det som är det nya. Politiker känner att de har mycket att förlora på att försvara lag och rätt mot den uppiskade folkviljan.”

Häromveckan fann The high court i London att enligt lagen måste parlamentet få godkänna villkoren för Brexit. Dagen efter var det lynchstämning i tabloiderna. Det stod ”Enemies of the people” under bilderna på de tre domarna i The Daily Mail. (Med åtföljande dödshot på Facebook.) Resonemanget: domare är inte demokratiskt valda, de är eliten som sätter sig upp mot folkets vilja. ”Who do you think you are?” skrek rubriken i The Sun.

Man tycker att ett så brutalt angrepp på statsskicket skulle fördömas med full kraft. Men justitieministern Elizabeth Truss stod inte upp för domarna. Först efter tre dagar kom ett blekt uttalande om domares självständighet.

Det är det som är det nya. Politiker känner att de har mycket att förlora på att försvara lag och rätt mot den uppiskade folkviljan. Det blev inte heller ramaskri när en rad franska borgmästare sade sig redo att trotsa högsta domstolen som olagligförklarade burkiniförbudet. De folkvalda hänvisade till opinionsundersökningar, enligt vilka de flesta ogillar detta plagg.

Donald Trump är den förste president som bli vald efter att ha antytt att ifall han förlorar kan han tänkas ta makten på ett annat sätt. Det var inte första gången. ”Det kan behövas kravaller om vi skall tillbaka till den tid då Amerika var stort”, sade han 2014.

Det är nog symtomatiskt att Trumps mest alarmerande attack på systemet hamnade i medieskuggan. Kanske var nyheten inte lika klickvänlig som kandidatens sexism. I juni angrep Trump domaren Gonzalo P Curiel vars beslut gick honom emot. Curiel var jävig, hävdade Trump, eftersom han var född i Mexiko (vilket Curiel inte var). Och då Trump lovat att bygga muren måste ju mexikaner hata honom.

Därefter hotade Trump att som president dra Gonzalo P Curiel inför rätta.

Att hota en domare är nog bland det mest förbjudna för en amerikansk politiker. ”Oförlåtligt” kommenterade den gången republikanen och förre talmannen Newt Gingrich. Nåväl, inte mer oförlåtligt än att Newt Gingrich skrivande stund är redo att ta plats i Trumps regering.

I en artikel inför valet varnade Anne Applebaum för att USA med Trump vid makten kan ta samma väg som Polen, där Kaczynskis parti – under parollen ingen makt får stå i vägen för folkviljan – håller på att invadera rättsstaten. Det kan visa sig svårt att rösta bort en regering som kan använda rättsväsendet till att skandalisera sina motståndare. Hade Barack Obama haft en chans? frågar Applebaum, om det inte varit Trump utan FBI som anklagat honom för att ljuga om var han var född? Sådant är nämligen läget i Polen, efter ett års PIS-styre. Rykten och konspirationsteorier sprids i statens majestät.

Hur kunde de annars så frihetsälskande polackerna låta det ske? Ja, ser ni, de förstod inte att mellan valdagarna är det rättsstaten och institutionerna som gör demokrati. Och för övrigt: domare och ämbetsmän – visst låter det elitistiskt?

Så kan demokratins ena ben fås att sparka bort det andra. Jag är rädd att Europas populister redan lärt den läxan. Vi lär få höra flera rop på folkomröstningar i rättighetsfrågor och se politiker vika sig för opinioner, verkliga eller virtuella. Tyvärr är det inte bara de folkvaldas fel utan en brist i demokratisk fostran. Litet för länge har litet för många tagit för mycket för givet.

Populister har mera att lära av Trump. Till exempel att televisionens (och publikens) neurotiska fixering vid ”här och nu” ger dem ett övertag. I realtid och med ängslig debattledare är det i regel lögnaren som vinner. Blir man ertappad med en osanning kan man lika gärna svara att det har man aldrig sagt och sedan dra till med en annan lögn.

Folket mot eliterna… Varifrån hämtar vreden sin energi? Statsvetaren Marie Demker har funnit att det bara finns en sak som förenar anhängarna till Europas populister, och det är inte en idé eller ens ett gemensamt hatobjekt. Det är låg utbildning. En vanlig feltolkning är att de därför skulle vara lättare att manipulera. Det är inte alls säkert. Däremot är det säkert att i det postindustriella samhället ser deras framtid mycket dyster ut. I synnerhet om de råkar vara män.

För 40 år sedan togs 60 procent av alla högskoleexamina i USA av män. I dag är proportionerna omvända. Männen är i minoritet bland de högre bildade. Det kan rentav vara så att ett svart flickebarn numera har bättre framtidsutsikter än en vit gosse. Varför är det så? I boken ”The demise of guys” berättar psykologen Philip Zimbardo att amerikanska pojkar har allt svårare att klara skolan och inte minst – att närma sig flickor. De är rädda för att bli avvisade. En befogad rädsla, eftersom pojkarna är osociala. Det blir man om man tillbringar (i genomsnitt) ofattbara 44 timmar i veckan med att spela dataspel eller se på porr, men bara trettio minuter (i veckan) i samtal med sin far. Om man nu har någon.

Varför är datorspelen (liksom porren) svårt vanebildande för pojkar men inte för flickor? Bara delvis därför att de skänker en känsla av kontroll och garanterar framsteg. Huvudorsaken tycks vara biologisk. Den manliga hjärnan njuter mycket intensivare än den kvinnliga när den lyckats pricka en virtuell boll i en virtuell tavla. För att inte tala om mer laddade illusioner. Än större blir skillnaden när det kommer till pornografin.

I sisådär två miljoner år har mannens biologi skänkt honom fördelar mot kvinnan. Länge nog för att skapa visa vanor. Och så helt plötsligt, kring 1980, var det slut. Fördelen började vändas till ett handikapp. Och det var här det hände, i västvärlden, ungefär samtidigt som våra industrier började dra till Asien. Kanske är också den historien en fotnot till fenomenet Donald Trump.

Den kanske mest skrämmande lärdomen av Trumps seger är att ett stabilt samhälle på kort tid kan splittras i djupt fientliga läger. Hur lätt det blivit att demonisera andra. På det området har de sociala medierna uppvisat anslående antisocialt potential. Men de förstärker bara något som redan finns. Eller snarare saknas.

Det är nog en illusion att en nationell gemenskap lever av sig själv. När allting förändras så snabbt som det gjort måste gamla frågor besvaras på nytt. Vad är det som håller oss samman? Vilka traditioner vill vi vårda och vilka är en black om foten? Vad borde vi tro på gemensamt och vad är upp till var och en. Vad kan man kräva av invandraren och vad kan hen begära av oss. Samt inte minst – vad för slags solidaritet är vi skyldiga varandra. Och varför? Att vårda en gemenskap är inget som kan fixas av en kommitté. Det kräver politiker som kan appellera till både känsla, samvete och minne och som tänker längre än till nästa val.

Den kanske mest skrämmande lärdomen av Trumps seger är att ett stabilt samhälle på kort tid kan splittras i djupt fientliga läger. Hur lätt det blivit att demonisera andra.

Det verkar som om denna konservativa insikt nästan sopats bort av den liberala yran efter murens fall. Eller har den sortens politiker avskrivits som mossiga. (Med ett lysande undantag, Angela Merkel, förstås.) Men då varken naturen eller människan tål vakuum fylldes den övergivna spelplatsen av politiker med mycket bestämda idéer om detta med nationell gemenskap. I regel är det fantombild av en svunnen guldålder (ofta 30-talet) då landet var suveränt, allting var renare, gränserna tätare och alla visste sin plats.

Allt fler politiker tycks tro att man kan desarmera dessa krafter genom att ge efter för deras krav. Men det är fel väg. Det är frågorna som man måste återta.

Maciej Zaremba

Stora reportage
säger mer än romanen

Jag undrar vad som skulle hända ifall det uppdagades att ”Den gamle och havet” inte är en roman. Att Ernest Hemingway inte hittat på, bara återgett, så troget som han kunde, vad en viss fiskare berättat för honom. Storyn var bra nog som den var; inget behövde läggas till.

DN 2015-10-03

Hur skulle biblioteken reagera på att ”Den gamle och havet” avslöjades som reportage? Skulle man flytta boken från hyllan He till sakprosan, Qgbc: fiskemetoder- och redskap? Frågan är inte alls så fånig som den verkar. Enligt bibliotekslogiken hör inte sanna berättelser till skönlitteraturen.

Det är inte bara boksamlingar som har problem med den konstgjorda dikotomin mellan det sköna och det sanna, fiction och non-fiction. Det har även olika prisjuryer. Låt mig, aningen vanvördigt, antyda hur de våndas: ”Magisk berättelse… personteckningen som hos Proust, språkligt nydanande, lyckas skildra de mest subtila motsägelser i människans väsen och återge de föraktade deras värdighet… helt enastående… men ack, så synd att det som hen berättar faktiskt hänt. Då är det ju inte litteratur, som vi kommit att tolka begreppet.”

Det hade kunnat gälla Liao Yiwu, författaren till ”The corpse walker”, berättelser från kulturrevolutionens Kina, som en dag kommer att räknas till den omstörtande realismens klassiker, jämsides med Ivan Turgenievs ”En jägares dagbok”. På samma hylla lär vi finna ”Bakom det evigt vackra”, slumreportaget från Mumbai, av amerikanskan Katherine Boo.

Och med liknande sorgsna suckar skulle kanske vår Nobelkommitté anse sig nödgad att avskriva den främsta av dem alla,  de ryska katastrofernas hävdatecknare.

Det vore verkligen skada. Om det är någon sorts berättare som i vår tid av självbespegling behöver uppmuntran, så är det dessa sällsynta reportrar som förenar historikerns noggrannhet med poetens häpnad, inlevelse och språkkänsla. Inte bara därför att deras projekt är så kostsamma och hälsovådliga. De är helt oumbärliga som kunskapskällor om människans villkor. De kan nämligen berätta sådant som vi verkligen borde veta om oss själva, men som varken nyhetstexten eller romanen mäktar med.

Varför det är så skulle ta flera spalter att förklara. Jag skulle börja med Svetlana Aleksijevitjs långa intervju med en viss sovjetisk funktionär, som nämner i förbigående att han på 30-talet vistats på ett vårdhem som var specialiserat på hans arbetsskada: domningar i högerarmen till följd av för många avfyrade nackskott.

När den polska reportern Hanna Krall fick frågan varför hon inte skriver romaner svarade hon att de verkliga historier som hon samlat på sig är för otroliga för att passera som fiktion. Somliga är för grymma, andra är för vackra.

Maciej Zaremba

Den olönsamma patienten

Hela artikelserien, med kommentarer av statsvetare och läkare, finns utgiven på Weylers förlag under titeln ”Patientens pris”. http://www.weylerforlag.se/bocker/patientens-pris/

Artikelserien finns även på polska i boken ”Polski Hydraulik”, Agora 2013

1. Vad var det som dödade herr B? 

DN 17.02.2013

Diagnosen var cancer. Men det var inte tumören som tog hans liv.

Dödshjälp!, står det med stora bokstäver i sjukjournalens marginal.

Herr Gustav B, låt mig kalla honom så, avled på våren 2008. Diagnosen var cancer. Men det var inte tumören som tog hans liv. Det var något helt annat, som vi ännu saknar begrepp för.

Låt oss börja från slutet. En tid efter hans död tar fru B fram det sista fotot av sin man, taget på sjukhuset. ”Plötsligt blir jag iskall. Varför hänger det bara en påse från sänggaveln? Var är den and­ra? Fick han ingen näring?”

Hon ringer till sjukhuset, vill ha journalen uppläst. Bilden ljög inte. Under den sista veckan av sitt liv fick hennes man ingen näring. Fru B vet att så gör man med döende. ”Men till mig sade man att han var på bättringsvägen!”

I sin anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anklagar hon sjukhuset för ”dold aktiv dödshjälp”. Och när hon skriver till mig är det på inrådan av en professor i medicinsk etik. Han menar att jag borde undersöka vad det var som Gustav B dog av.

Jag ber två högt kvalificerade läkare att oberoende av varandra granska sjukjournalen. De förstår varför fru B anmälde sjukhuset. Hon hade skäl att tro att läkarna förde henne bakom ljuset. Inte nog med att hon har fått motstridiga besked. Läkarnas beteende måste ha gett egendomliga signaler. Medan några finner att patienten är förlorad och endast skall ha smärtstillande, sprutar andra honom med penicillin. ”Fullständigt ofattbart”, säger min konsult, ”här planerar en doktor rehabilitering för en patient som överläkaren funnit döende och som i en vecka varit utan näring! Och varför står inte beslutet att stänga av näringen någonstans? Och varför sätter man i gång med återupplivning när det står ”0 HLR” i journalen, vilket betyder ’allt hopp är ute, låt människan dö i fred’? Det måste ha varit oerhört förvirrande för anhöriga.”

Mina läkarkonsulter är dock eniga: Det var inte dödshjälp. Att stänga av näringen var ett korrekt beslut. Patienten var faktiskt bortom räddning när det skedde.

När en saktmodig medborgare misstänker ett svenskt sjukhus för dödshjälp, då har det gått långt. Fru B är högutbildad, sjukvårdskunnig och inte utan självdistans. Hon slår inte bakut vid beskedet att hennes anklagelse saknar grund. Hon blir lättad. Fru B vill ju inte tro att man i Sverige tar livet av patienter. Men kan jag förstå varför hon reagerade så?

Det kan jag, dessvärre. När en av mina konsulter läst färdigt journalen var hon mörk i synen. ”Jag antar att redan innan detta hände hade fru B förlorat sitt förtroende för sjukhuset. Det hade jag också gjort.”

Det är vad detta reportage handlar om. Fru B:s förlorade tillit.

Hon verkar inte ensam om den. Skall man tro statistiken har det blivit farligare att vistas på sjukhus. Sedan år 2005 har anmälningar enligt lex Maria (där sjukvården själv anmäler felsteg) nästan fördubblats. Det skulle kunna tolkas optimistiskt, som att man blivit frejdigare med att medge misstag. Men samtidigt ökar klagomålen från patienter och anhöriga. I skrivande stund väntar 5.500 ärenden i kö hos Socialstyrelsen.

Att misstron vuxit syns med blotta ögat. ”Fotografering förbjuden” står det numera vid entrén till vartannat sjukhus. Ännu för tio år sedan blev ingen barnmorska nervös när en nybliven fader lyfte en kamera. Hon tog för givet att det var miraklet som han ville fånga. Numera kan hon inte vara säker. Kanske är det hennes handlag som skall dokumenteras, för den händelse någonting går fel. Det händer allt oftare att anhöriga fotograferar pillerburkar och inställningar på droppet. Vilket är den verkliga bakgrunden till fotoförbudet: vårdfolket står inte ut med så oblyga demonstrationer av misstro. Man får förstå dem. Ingen yrkesgrupp skulle finna sig i något liknande. Så vad har Sveriges läkare och sköterskor gjort för ont för att förtjäna detta?

Låt oss återvända till fru B och hennes förlorade tillit. Först visar sig sjukvården från sin allra bästa sida. Gustav B är ingen ungdom längre, hans cancer sitter illa till, han har skrumplever och dåliga blodvärden. Det är fara värt att han avlider under kniven, menar narkosläkarna – och avråder från operation. Denna avrådan är samtidigt en dödsdom. Avlägsnas inte tumören har Gustav B ett år kvar att leva.

Ack, ja. Man kan inte annat än älska kirurger. Hur många av oss har inte deras tävlingslusta att tacka för sitt liv? Det går nästan att höra i journalen hur det lät. ”Jasså narkosvänner. Högriskpatient, säger ni. Intressant… jag opererar.”

Min läkarkonsult får något saligt över anletsdragen när hon granskar operationsjournalen. Som läste hon ett partitur av Bach. Och så, och där, åh, såå elegant… Och efteråt: ”Okomplicerat vårdförlopp på IVA. Pat har överstått ingreppet väl trots stor preoperativ risk”, jublar journalskrivaren.

Men därmed är Gustav B:s goda lycka slut. Få dagar efter den lyckade operationen börjar han hemsökas av demoner. Sliter av slangarna, försöker fly. På intensiven har man inte kompetens för sådant, alltså ber man psykiatrin om hjälp. En psykdoktor anländer, föreslår mera lugnande preparat och neuroleptika (Haldol) och går sin väg. Men B blir inte lugnare, tvärtom. Nytt psykbesök, nya preparat. Nu blir Gustav B helt oregerlig, han river i operationssåret, tror att syrrorna vill smitta honom med hiv, han sparkas, slåss och bits. Det krävs tre personer för att hålla honom kvar i sängen.

Det här kan inte intensiven klara, man vädjar om ett extravak från psykiatrin. Men får ett rakt ”nej”, därifrån. Patienten verkar inte särskilt farlig, hälsar en psykdoktor. (Hur vet han det, som aldrig sett herr B?) Så kommer det sig att en bukkirurg tvingas fatta ett psykiatribeslut: att utfärda vårdintyg enligt LPT, Lagen om psykiatriskt tvångsvård. Mannen är en fara för sig själv och andra, antecknas i journalen. Nu måste väl ändå psykiatrin skicka folk? Ställa diagnos? Föreslå medicinering?

Det tar fyra dagar innan en psykiater, från kliniken 300 meter längre bort, visar ett intresse för patienten, som slåss så fort drogerna slutar verka. Han ställer diagnosen ”psykos”. Men då protesterar herr B:s hustru. Han har aldrig varit psykotisk. Hon misstänker att det är den stora mängden psykofarmaka som gjort mannen tokig. (Hon tror sig veta ett och annat om drogverkan, har själv arbetat inom psykiatrin.) Fru B önskar att man snarast går igenom makens mediciner. Javisst, svarar psykiatern, det skall vi göra.

Det går en dag, två, fem… B måste övervakas dygnet runt, blir oregerlig så fort han vaknar. Då kommer psykdoktorer, olika varje gång, och ger honom en spruta. B börjar få svårt att andas. När en vecka gått är fru B:s nerver slut. Hon travar över till psykiatrin, griper tag i överläkaren och drar med honom till makens sjukläger. Nu vill hon veta vad det är för blandning han får i sig. Javisst, det har doktorn lovat ett vecka tidigare. Och då, 20 dagar efter det att herr B blivit tokig, samkör psykiatern hans medicinering. Och upptäcker att ”den enda orsaken till patientens konfusion kan vara Catapresan…” Det blir en ny diagnos: ”läkemedelsbetingad förvirring.” Och mycket riktigt, efter några dagar är B:s psykos som bortblåst. Men då är det för sent.

”Ödesdigert”, säger mina konsulter om psykia­trins bidrag till vården av B. Lungorna tog skada av medicineringen, han är utmattad, får inflammationer, blodproppar, flera komplikationer, till slut en hjärnblödning.

Innan vi går vidare, två ögonblicksbilder, för märkliga för att förbigås. Fru B sätter upp stora lappar över makens säng, för att visa onsdagens läkarskift vad tisdagens bestämt. ”Ingen Catapresan! Ingen Haldol!” Annars är risk att B får i sig fel mediciner.

Och så den andra bilden. Redan på sin förvirrings andra natt höll Gustav B på att dö. ”Tappade luftvägarna” står det i journalen. Jag skickar denna sida till en narkosspecialist, anonymt, men med uppgifter om B:s ålder, vikt och tillstånd i övrigt. Hans kommentar: ” Det ser ut som om man försöker hjälpa mannen över stupet. Dog han?”

Nej, men nästan. Han slutade andas efter en cocktail av sex olika droger (Ketogan, Catapresan, Haldol, Lergigan, Heminevrin, Propofol), som en läkare på språng, som varken sett herr B tidigare eller därefter, pumpade i Gustav B för att få honom lugn.

Här en utvikning, inte oväsentlig. Hur skall den tillrusande jouren få reda på det viktigaste om patienten? Det är akut utryckning, mitt i natten, knappast läge att i lugn och ro studera journalen. Man kunde ringa Gustavs läkare, men vem är det? Det är nya namn på varje journalsida, ingen framstår som mer insatt än en annan.

Fru B vill numera varken ställa denne doktor eller någon annan läkare till svars. Eller rättare sagt: hon kan det inte. Det är just detta – upplösningen av ansvaret – som gör henne mest förfärad. Hon tror att hennes man hade fått leva om det funnits någon enda läkare på sjukhuset som sett honom som sin patient. Men han var ingens, knappt ens en patient, bara en samling åkommor som skulle åtgärdas var och en för sig. Hon har en bild för detta: ”In kommer människan, hon kastas upp i luften och kommer ned som konfetti.”

När jag frågar klinikchefen vem som bär ansvaret för vården av patienten Gustav B svarar han emellertid direkt: ”Jag gör det ensam. Ingen annan.” Det är bara att ta av sig hatten.

Men hans svar är lika nobelt som det är orimligt. Fru B trodde att så många som fyrtio läkare tog hand om hennes man. Jag räknade. Det var åttiotvå läkare som under Gustavs hundratretton dagar på sjukhuset medverkade till hans vård och sjutton av dem, psykiatrikerna, gjorde det motvilligt. De flesta av dem såg honom bara en gång, eller utfärdade råd per telefon.

Man tycker att den uppgiften vore nog för att tillsätta en haverikommission. Det tycker också Patientnämnden. Men både HSAN och Socialstyrelsen avfärdar fru B:s begäran om utredning. ”Överspelat”, skriver man finkänsligt, varmed menas att rent juridiskt är det för sent att pricka någon läkare. Det är det speciella med granskarna av sjukvården. När de letar skyldiga gäller det att identifiera någon vitrock eller grönblus som missat ett provsvar eller förväxlat sprutor. Men när felet består i en struktur som gör det omöjligt med patientansvar, finner de ingenting att grans­ka. Det är som om haverikommissionen skulle bestämma på förhand att alla flygolyckor beror på piloterna.

Låt oss slå fast att vad herr B än dog av, var det inte brist på pengar. Sverige hör till de länder som spenderar mest på sjukvård, här finns också fler läkare per patient än i Frankrike, Tyskland eller USA. Men på vägen mellan skattebetalaren och sjuksalen drabbas resurserna av ett märkligt svinn.

Varför har svenskar extremt svårt att nå fram till doktorn? På OECD-listan över patienters läkarmöten ligger Sverige på 33:e plats, mellan Mexiko och Chile. En fransman träffar läkare i genomsnitt 6,9 gånger om året, en estländare 6,3, en svensk 2,9 gånger. Det kan förstås hända att fransmän, polacker och tyskar springer till doktorn i onödan. Men de kommer fram. Varför svenskar inte gör det kan bero på att våra läkare verkar upptagna med annat. En svensk doktor hinner i snitt med 777 patientmöten om året, för de franska eller tyska gäller det tredubbla. Även i den tabellen hamnar Sverige på näst sista plats bland utvecklade länder, dock före Grekland.

Så vad gör Sveriges 33.000 läkare när de inte läker?

De spelar sudoku. Det vill säga: Fyller i blanketter, plitar på rapporter till landstinget, levererar data till register, räknar på styckepriser och volymer. Sodukoliknelsen är inte min. Den är myntad av professor Hans-Göran Tiselius i Läkar­tidningen.

Varför var psykiatrikerna så kallsinniga till kollegers vädjan att ta hand om Gustav B? Jag skriver till flera av dem men får inget svar. Kanske beror det på att det de hade kunnat svara vill ingen som svurit läkareden höra sig själv säga:

”Hade denne Gustav ringt och beställt tid hos oss, skulle det gå bra. Produkt 29A07, styckepris 787 kronor, nybesök dessutom, det ger extra bonus för vårdgarantin! Också om han råkade bli knäpp i hemmet skulle det gå för sig. Hembesök är produkt 29A08. Men för en nyopererad som biter personalen två korridorer härifrån har vi inte fått någon produktkod. Då får vi inte debitera. Så denne Gustav B var olönsam. En ren förlustaffär.”

Nu undrar väl läsaren om jag hittar på. Olönsam? Finns det räntabla patienter? Sjukdomar som går plus? Hur kan en patient i den offentliga vården vara mindre lönsam än en annan?

En mycket bra fråga. Låt mig svara så här. Nej, i den verkliga verkligheten finns inga lönsamma patienter. Alla är förstås omkostnader. Men herr B dog i den virtuella verkligheten, där sjukvården spelar sudoku. Eller kanske Monopol.

Somliga minns kanske känslan av overklighet när uttrycket ”produktiviteten ökar på dagis” dök upp i medierna. Det var i början av 90-talet. Svenska politiker var bland de första i världen att omfamna den nya läran, New public management, kläckt i USA och Storbritannien. Den kan sammanfattas i två trossatser. Den första säger att om man låter medborgare fritt välja sjukhus, vårdcentral och skola, så kommer vi att få mer valuta för skattekronorna och ett nöjdare folk.

Så här långt är det inget konstigt. På många håll i världen har patienter i århundraden valt sin doktor utan att bli produkter på kuppen. Det är den andra trossatsen som är en revolution. Den säger att sjukhus och skolor (men även and­ra offentliga verksamheter), kommer bli ännu effektivare om de uppför sig som om de vore entreprenörer på en marknad. När de lägger kejsarsnitt eller griper en langare skall det beskrivas i termer av ”produkter”, prissättas och debiteras en ”beställare”.

Det var inte många länder som entusiastiskt anammade New public management förutom Sverige: Nya Zeeland, Storbritannien, Kanada, Holland, Norge och Australien. Men som nästan alltid när en ny trend når Sverige, slår den igenom som en annan väckelse. Inom kort och utan någon vidare diskussion blev ”mål och resultatstyrning” och ”lean production” (inspirerat av Toyota) rättesnöre för var och varannan förvaltning. Också sjukvården drogs med. Det kunde man kanske förstå. Sjukvården hade i decennier försmäktat under byråkratiska pyramider där det krävdes sju äskanden och tog lika många månader att få en ny dator till mottagningen. Företagsmodellen bar på ett löfte om frigörelse och autonomi. Nu skulle man äntligen få sköta sig själv. Det var i vart fall vad många trodde.

Här måste jag be läsaren om tålamod. Om en flodhäst fick ihop det med giraffen skulle resultatet vara lika svårbeskrivligt som detta något som uppstår när offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler leker företag.

Jag skriver ”leker” eftersom på denna marknad nästan allt utom patienter är på låtsas. Det är ett slutet system. ”Efterfrågan” är begränsad av landstingens budget. Det mesta av ”produkterna” köper landstinget av sig självt och till priser som man själv bestämt. Också ”kunderna” är på skoj. Patienter shoppar inte sjukvård. Det är läkaren som bestämmer vad man behöver. Eller? ”Skall du ta cellgifter? Nej, jag satsar på bypass hos doktor Nilsson. Det verkar mer prisvärt.”

Det mest imaginära är ”produkterna”. Inte ens en bilverkstad kan standardisera sina priser, då ingen vet hur hårt en bult kan rosta fast. Men sjukvården skall låtsas att behandlingen av psykoser, njursvikt och reumatism kan brytas ned i delmoment med var sitt styckepris.

Det enda som är på blodigt allvar är kampen om resurserna. Tjänar inte vårdcentralen nog med låtsaspengar får man säga upp verkliga läkare, avvisa patienter eller slå igen. Se upp, här kommer det mest bisarra: huggsexan på vårdens låtsasmarknad är dömd till att bli mer destruktiv än konkurrensen på den verkliga marknaden. En sådan kan ju svälla; två bilhandlare på samma gata kan samsas om en växande kundskara. Men det kan inte två vårdcentraler: Omsättningen på deras ”marknad” är fixerad på förhand. Vad den ena vinner, tas från den andra.

”Förr i tiden uppskattade läkare komplicerade fall”, säger en doktor. ”Då kunde man visa sig på styva linan. Men nu, om man har en patient med multipelskleros och pnuemoni på IVA – erkänt svårbehandlat – vill varken neurologen eller infektionen ta den.”

Så kom det sig att redan 1993 (långt före privatiseringar av sjukhus) började man tala om ”olönsamma patienter”. I en enkät svarade var tredje läkare att dessa olönsamma utreddes och behandlades mindre än vad som vore önskvärt från medicinsk synpunkt. (DN 10.12.94) Det var naturligtvis inte meningen. Meningen var att göra vården effektivare.

Låt oss då se hur det kan gå till. Förr i tiden, när Karlsson äntligen nådde fram till doktorn, kunde han ta upp alla sina plågor: den onda ryggen, andnöden och blemman bakom örat. Det kanske tog tre kvart. Numera kan det gå snabbare att nå fram, men i gengäld får Karlsson höra: ”En sak i taget.” Han får en läkartid tid för blemman, en annan för andnöden, en tredje för ryggen. Karlsson knotar kanske, det blir dyrt med resor och varför skall han behöva ta ledigt tre gånger?

Därför att ”beställaren” (landstinget i Stockholm) anser att läkarnas produktivitet mäts i antalet besök. Om de är långa eller korta spelar ingen roll. Alla ersätts som om de varade i cirka en kvart. Således blir det mest kostnadseffektivt för vårdcentralen att dela upp Karlsson i tre produkter à 485 kronor styck.

Doktor N, chef för en privat vårdcentral i Stockholm, gör inte så. Men hon vet andra husläkare som skulle kalla Karlsson en fjärde gång, bara för att berätta att blemman var ofarlig. Hon ringer i stället – och går miste om ytterligare 485 kronor. (Det finns ingen priskod för telefonkontakt.) Och skriver hon recept, räcker de i ett år, fast det mest lönsamma är att skriva på tre månader. Varje recept ger 80 kronor.

Doktor N röstade borgerligt, säger hon, hon ville bli sin egen, stod inte ut med att ha politiker till chefer. Men hon kunde inte föreställa sig att liberala politiker skulle införa planekonomi i sjukvården. Hon finner prislistan vanvettig:

”Här kommer Gun-Britt med rullator, hon är åttiofem. Det tar fem minuter innan hon lyckas sätta sig på britsen. När hon har klätt av sig har min kvart gått och jag har inte ens börjat undersöka. Då tar hon fram en lapp med åtta frågor som hon förberett i ett halvår … Vad är det för vårdkvalitet när jag blir stressad av att människan är gammal?”

Det är inte lönt att tala med doktor N om landstingets incitament. Hon har inte studerat i tio år, väser hon, för att någon kamrer skall tala om för henne vilka patienter som hon bör prioritera. Men om hon tar sig tid med Gunbritt och det råkar sitta ”en sån där bortskämd åttiotalist” i väntrummet, som kanske skall på dyksemester och är orolig för vax i öronen, blir hon bestraffad om hon låter honom vänta.

Ja, faktiskt. Regelboken 7:5: Patienter som fått vänta mer än 30 min har rätt att bli undersökta gratis. Som på McDonald’s.

”Sjukvården lider under ultraliberalism och stalinism samtidigt”, säger överläkaren Olle Heimbürger på Karolinska. Han undrar om det är så de har det i Kina. Läkare skall konkurrera med varandra om resurserna, samtidigt som planekonomer vill bestämma i detalj vad doktorerna skall göra. Vill jag förstå vad han menar bör jag studera landstingets regelböcker.

Menar du verkligen alla?” Ja, varför inte? Jag vill få överblick. Då svarar landstingets vänliga presstjänst att det kommer ta sin tid att mejla över 2.500 dokument. Så många är de, ungefär, avtalen som prissätter läkarnas arbete – bara i Stockholm. Då ber jag om adressen där jag kan studera dem på plats. Ett sådant rum finns inte, får jag höra. Prislistorna är bokstavligen virtuella. De ändras så ofta att det vore slöseri med papper att sätta dem på pränt.

Begrunda paradoxen med New public management. På den verkliga marknaden, utsatt för svängande valutakurser och annat volatilt, inser handlarna vitsen med att skona våra nerver. De konkurrerar rentav med trygghet. Teknikmagasin och biltemor tar risken med att trycka kataloger där samma pris gäller från nyår till jul. På statens och landstingens låtsasmarknader gäller det omvända. SJ ser till att jäkta de stressade kunderna litet extra: man auktionerar ut biljetter. Och också landstingen tycks se en poäng i att hålla vårdfolket i osäkerhet.

Det heter att priserna justeras för att hela tiden göra vården bättre. Politikerna hjälper läkarna att prioritera. Jag studerar prislistor, intervjuar läkare. Nobelpriset till den ekonom som lyckas hitta en idé om människovården i denna djungel av interndebiteringar, ”leverantörsuppföljningsmodeller” (ja, det heter så), piskor och morötter. I nästa artikel skall jag belysa några av dem i detalj. Här bara ett smakprov:

Stockholms landsting (”beställaren”) anser sig uppmuntra ”vård inom rimlig tid”. För det ändamålet bestraffas husläkarna med vite om de inte lyfter luren inom 1,5 minut. (Somliga fick anställa extra personal för att möta kravet. ”Man kan inte avbryta patientbesöket varje gång det ringer.”) Men om läkarna ligger i veckor på akuta provsvar har landstinget inga synpunkter på saken.

Detta är inte ett hypotetiskt exempel, det är horribel verklighet. Året 2011 besvarades de flesta samtal till vårdcentralerna inom ett par minuter. Detta bokfördes som ett stort framsteg för produktiviteten. Samma år fick 200 svenskar hos vilka man upptäckt prostatacancer med metastaser vänta över en månad från det att diagnosen ställdes tills de fick besked. Därefter fick några vänta i tre månader på behandling, andra i ett halvår. Hur många som avled under tiden förtäljer inte statistiken.

Dessa omständigheter påverkade dock inte ”produktiviteten” negativt eftersom i motsats till telefonsvarandet finns inte ”dödliga väntetider inom cancervården” bland landstingens mått på vårdens kvalitet. Följaktligen riskerade inte heller någon vårdgivare viten eller andra obehag.

Den norske sociologen Rune Slagstad kallar New public management ”en revolution”. Det är nog rätt ord. För första gången i historien tar sig lekmän rätten att tala om för läkarna vilken patient som är viktigare än en annan, hur doktorn skall bruka sin tid och – faktiskt – vilka diagnoser som är mest välkomna.

Herr Gustav B:s öde, som fick inleda detta reportage, antyder vad denna omvälvning får för konsekvenser. Fortsättning följer.

Maciej Zaremba


2. Hur mycket bonus ger ett benbrott?

DN 2013-02-20

Vissa sjukdomar är mer lönsamma än andra när den svenska vården leker affär. I dag fortsätter Maciej Zarembas reportage om sjukvårdens stora systemskifte – från läkekonst till bokföring.

 Ryssar undviker att ta bilen i december. Då kan en oputsad bakruta ge skyhöga böter. Som dock kan bytas ut mot en rundlig gåva till konstapeln. Det är polisen som skramlar till julklapparna.

I december 2010 var det extra vådligt att köra bil också i Göteborg. Då var alla med rätt att bära polisbrickan ute på gatorna. Trafikpolisen låg nämligen efter med böterna. 35 000 skulle det vara, för att uppfylla årets produktionsmål. Man får anta att ett antal hustrumisshandlare fick härja fritt den kvällen. ”Bedrövligt”, tyckte konstaplarna. Men det var inte de som bestämde.

Också för svårt sjuka svenskar kan december vara en farlig månad. För det kan hända att ortopedkirurgerna inte tar de mest behövande först. De kanske ligger efter produktionsplanen och har fått order från klinikledningen att prioritera de enklaste fallen, som kan avverkas i större kvantiteter. Eller kanske tvärtom: De har redan uppfyllt planen och får inte betalt för fler ingrepp. Ber därför patienten att återkomma efter nyår.

I Ryssland stavas förklaringen till decembernojan korruption. I Sverige stavas det New public management, som går ut på att också sjukvården och polisarbetet består av ”produkter”, som kan prissättas på samma sätt som varor.

Det kan tyckas märkligt att så helt olika fenomen kan få så lika effekter. Men vid närmare påseende är det inte märkligt alls.

I september kunde man i Läkartidningen läsa ett öppet brev till Filippa Reinfeldt. Doktor Nina Akerman tackade för musmattan och broschyrerna som Filippa skickat, kastade gåvorna i papperskorgen och slutade som läkare. Det fick vara nog med förnedring, stod det i hennes artikel.

Akerman var inte ensam. I uppropet ”Låt patienten bestämma och vården vårda” protesterade 1 300 läkare mot samma fenomen. Som denna gång gick ut på att läkarna skulle använda besökstiden till att samla uppgifter om svenskarnas livsstil. Får man in en misshandlad kvinna skall man först fråga om hon har margarin eller smör på mackorna, äter nog med frukt, motionerar 30 minuter varje dag samt om alkoholintaget överstiger 168 gram per vecka. Svaren skall (med personnummer) levereras till landstinget. Nej, läkarna är inte tvungna. Men vid utebliven rapport bestraffas mottagningen ekonomiskt. (Denna ordning gäller redan hos flera landsting.)

I läkarnas upprop stod det att besökstiden är till för patientens skull, inte för att tillfredsställa statens nyfikenhet. ”Patienter söker för att de behöver hjälp, inte för att bli kartlagda.” Det stod vidare att ovidkommande frågor förstör det sköra samspelet med patienten samt att svenskar lär tappa förtroende för läkare som snokar i deras liv. Det kan tyckas vara självklarheter. Det märkliga är att det behöver sägas, och med sådant eftertryck, efter sex år med en regering som påstår sig vara liberal.

Jag antar att om något parti föreslagit ett register över svenskar som missköter sin matsmältning skulle det bli upprörd debatt och en fråga för lagrådet. Tillåter grundlagen sådana register? Men som synes kan samma reform införas i lönndom, gömd i en lista över sjukvårdens ”prestationsersättningar”. Det hade inte varit möjligt tjugo år tidigare. Men det blev alltså möjligt när våra politiker bestämde att sjukvården skall leka affär, definierade läkarens arbete som en rad ”produkter” och började styra med hjälp av prislistor.

Det är det nya med New public management. Att också integriteten – polisens, lärarens, läkarens – kan bli föremål för prissättning och köpslagan.

Det är det som Nina Akerman syftade på när hon skrev ”förnedring”, och det är också vad läkaruppropet djupast handlar om. De ”prestationsersättningar” som numera styr vården uppfattas av läkare som godtyckliga och korrumperande. ”De går emot mina professionella bedömningar”, skriver läkaren Saskia Bengtsson. ”De försöker tvinga mig till åtgärder som jag ofta upplever som medicinskt felaktiga och kontraproduktiva. De stjäl resurser från det viktiga och får mig att prioritera bagateller.”

Låt oss se vad det kan betyda i praktiken. Men först en nyhet: Den enkla frågan – hur betalas sjukvården i Sverige? – har numera inget svar. Den franska sjukvårdens ersättningssystem kan förklaras på en timme. I Sverige skulle det krävas en genomgång av tiotusentals prislistor och avtal, olika för varje landsting och för vårdenheterna inom landstingen. Skillnaderna kan gälla praktiskt taget allt. Hur en viss operation betalas, hur olika diagnoser värderas, vad läkarna förväntas rapportera, vilka ”kvaliteter” som ger bonus, till och med vilka läkemedel som det är mest lönsamt att skriva ut. Men även helt grundläggande saker, som vad som menas med ”läkarbesök”.

Inte ens en sådan utredning skulle dock ge klarhet, eftersom det förekommer hemliga avtal. (Socialstyrelsen kan inte upplysa om hur öppenvården i Kronobergs län betalas, eftersom själva prislistan visar sig vara en kommersiell produkt, omfattad av affärssekretessen.) Och för övrigt skulle en sådan utredning vara föråldrad dagen den blev klar eftersom ”menyerna”, som prislistorna kallas, ändras år från år.

 Uppräkningar är trist läsning. Dessvärre kan det inte hjälpas här. Stora omvälvningar sker ofta i smått – och i detta drama bor djävulen sannerligen i detaljerna. Jag frågar Saskia Bengtsson varför det är så förargligt med de cirka 180 000 kronor som landstinget lovar hennes vårdcentral för dokumenterade ”läkemedelsgenomgångar” med äldre patienter. Det är väl bra att folk inte får i sig för mycket mediciner?

Här är hennes svar:

”Här kommer fru Märta, 80. Jag har 30 minuter på mig att läsa in mig på sjukhistorien och vad som hänt sen vi sist träffades, titta över labprover som lämnats inför besöket, prata med patienten, undersöka henne, utföra eventuell behandling, ordinera ytterligare prover och telefontid för provsvar, gå igenom läkemedlen med henne, skriva recept och eventuella remisser eller intyg, dokumentera besöket och lägga in en preliminärbokning för nästa besök.

Kanske har hon bara hypertoni och kärlkramp, men hon kan lika gärna vara diabetiker med svårreglerat blodsocker, hjärtsvikt, förmaksflimmer, Waran, KOL, vaxpropp, knäartros och ’jag har ett födelsemärke här på armen som blivit större’ och ’i förrgår vaknade jag och hela rummet snurrade och sen mådde jag illa och nu är det som ett tryck här ovanför naveln som strålar ut mot sidan – kan det vara njurarna?’ och ’min son ska skilja sig och jag tycker så synd om barnbarnen och jag kan inte sova på nätterna’. Trettio minuter, som sagt. Om jag dessutom skall dokumentera att jag gått igenom läkemedlen, får jag ingen tid till själva genomgången.”

Hon visar mig dokumentationsmallen. Den består av 14 moment.

Det som gör doktor Bengtsson extra upprörd är att dokumentationen är ett spel för gallerierna. ”Jag kan ju faktiskt bara skriva in åtgärdskoden XV012 utan att ha gjort någonting och kvittera ut belöningen. Det är omöjligt att kontrollera. Skulle vilja vara en fluga på väggen när vårdvalsenheten kontaktar 80-åriga Märta ett halvår efter besöket och frågar vad doktorn och hon egentligen pratade om.”

De mest välkända av prislistorna är ”Vårdgarantin” och Göran Hägglunds kömiljard som sporrar sjukhusen att ta emot patienter inom bestämd tid (se faktaruta).

”Får vi en miljard för att beta av köerna? Var så god!” Martin Wohlin, läkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, är så rasande att rösten stockar sig. ”Vi ställer in alla återbesök, minskar akuttiderna och cashar in. Stackare som haft en hjärtinfarkt och de som vi bytt höft på får sitta hemma och tigga om recept och återbesök. De är inte välkomna förrän kömiljarden är i hamn.”

Menar doktor Wohlin att han sorterar bland patienter? ”Aldrig i livet. Men det hjälper inte att jag önskar återbesök inom 2–3 månader om någon chef högre upp kräver ett schema utan återbesökstider. I stället bokas nybesök, som ger klirr i kassan. Så de redan sjuka blir sjukare under tiden och till slut så dåliga att de tvingas till akutmottagningen. Där har du en del av förklaringen till de senaste årens överbelastade akutmottagningar, tror jag.”

”Populism” är det mildaste bland omdömen Wohlin öser över den reformen. Han är inte minst bedrövad å professionens vägnar.

 Martin Wohlin har goda skäl. Det framgår av Socialstyrelsens granskning att tusentals allvarligt sjuka har fått stå tillbaka för de lukrativa nybesöken, somliga med bagatellartade åkommor. Bara i Örebro har till följd av ”vårdgarantin” 14 000 kroniker fått vänta längre på behandling än vad som var medicinskt acceptabelt. I Västernorrland har 13 personer fått permanenta synskador på grund av försenade kontroller. Två förlorade synen helt och hållet.

Om dessa vanvårdade vill stämma ”vårdgivaren” för brott mot lagen (”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården”), mot vilka skall de föra talan? Mot läkarna, som handlat mot bättre vetande – eller mot politikerna, som tubbat dem till detta?

Jag ber socialminister Göran Hägglund besvara denna fråga. Han säger först att han är stolt över att kömiljarden kapat väntetiderna: ”Det är hälften så många människor i köerna mot förr i tiden, och de väntar ungefär hälften så lång tid.” De bieffekter som man nu rapporterar bygger på mycket små underlag, säger socialministern. Men han är beredd att se över systemet, om det skulle visa sig att det tränger undan kroniskt sjuka. Göran Hägglund vill betona att innan han sjösatte kömiljarden fick Socialstyrelsen i uppdrag att undersöka om det fanns en sådan risk. Svaret var nej.

(Göran Hägglund måste minnas fel. Socialstyrelsen har aldrig gjort en konsekvensanalys inför ”kömiljarden”, än mindre utfärdat frisedel. I den rapport han syftar på finns varken begreppet kömiljard eller ens idén att locka sjukhusen med pengar. Utredningen utvärderar ”vårdgarantin”, innehåller mängder med exempel på hur den missgynnar kroniker och äldre, varpå man drar slutsatsen att det saknas data för att dra säkra slutsatser.)

Jag upprepar min fråga: Är den som skapar ett incitament ansvarig för de oönskade bieffekterna? ”I någon mening ja, naturligtvis”, svarar Göran Hägglund. Men han understryker att det är landstingens ansvar att se till att lagen följs. Men landstingen, säger jag, utfärdar bara ett nytt incitament: enskilda sjukhus och vårdcentraler får del av pengarna om de uppfyller målen. Så vem skall de synskadade i Sundsvall stämma? ”Vårdgivaren, sannolikt en viss ögonklinik, som inte har följt regelverket.”

Kan verkligen en makthavare som utfäster ett incitament svära sig fri från de oönskade konsekvenserna? Men vilka argument skulle det vara? Att han inget visste om människans natur?

År 2007 hände något märkligt med Londons ambulanser. Sträckor som de tidigare klarade på en kvart kunde nu ta två timmar. Eller så fick en patient med brutet ben sitta i ambulansen i flera timmar innan han blev insläppt på akuten. Och efter varje leverans tog ambulanspersonalen god tid på sig innan de stod redo för nästa utryckning. Vid 14 700 tillfällen (under ett år) tog det över en timme. Orsaken? Ett regeringsbeslut att bestraffa akutmottagningar där det tog mer än fyra timmar från inskrivning till behandlig. Då såg sjukhusen till att inte släppa in patienter förrän man var säker på att kunna klara gränsen.

Flera svenska landsting har infört samma mål. Ortopeden Karin Bernhoff: ”Dagligen ser jag effekterna av detta system. Hur man skyfflar läkare till akuten för att hjälpa folk med stickor i fingrarna medan människor med bruten höft får vänta i dygn på sin operation. Det ena ger vite, inte det andra. Varför kan jag aldrig få en operationssal till mina riktigt sjuka som riskerar liggsår, blodproppar och lungfunktionsnedsättning om de väntar? Men jag tvingas schemalägga en extra jourlinje på akuten för att en 80-talist med tennisarmbåge inte vill gå till sin vårdcentral utan ska träffa en ortopedspecialist inom 4 timmar! Jag har ingen chans att som läkare göra någon vettig prioritering. Jag ser att det är helt galet men vad ska jag göra?”

”Jag tvingas”, säger doktor Bernhoff. Av vem? Sorteringen av patienterna sker diskret och tekniskt, utan att någon skall behöva känna sig direkt ansvarig. Ofta är läkare och sköterskor inte ens tillfrågade. Någon administratör högre upp ser till att operationssalen redan på morgonen är inbokad för de fall som är bäst för statistiken.

Somliga prislistor borde en åklagare granska med en gång. Vad sägs om 7 527 kronor i ”prestationsersättning” som landstinget i Halland betalar för varje dement åldring som läkarna förmått att lämna informerat samtycke till att få sina journaler och persondata införda i ett centralregister. Somliga läkare har vägrat denna handel. Andra har varit desto flitigare.

Andra prislistor korrumperar mer indirekt. Om en psykolog efter fyra möten inser att patienten behöver en annan sorts hjälp (vilket inte är ovanligt), är det enda försvarbara att avbryta. Så säger kårens etiska regler. Samma sak gäller om patienten säger: ”tack, men jag tror inte du kan hjälpa mig”. Men så går det inte längre till i staden N. Nu är det mest sannolika att patienten övertalas att fortsätta. Förklaringen finns i en osannolik prislista som landstinget påtvingat sina psykologer. Pågår behandlingen kortare tid än sex möten, får de bara betalt för ett.

En av mina källor, en psykolog som vägrat finna sig i detta, har dåligt samvete. Mot sina kolleger, säger han. Visst, han har räddat sin heder. Men gör de andra likadant, går deras mottagning i konkurs. Han känner sig … osolidarisk.

Hade det varit radio skulle jag här lägga in en paus. Och kanske en nocturne av Chopin.

 Dags för en muntration. Sedan 2011 gäller i Norrbotten att om en läkare inte bara råder Nilsson att röra på sig litet mer utan även skriver ned det på ett papper, får vårdcentralen 750 kronor extra. Det kallas FaR, Fysisk aktivitet på Recept. Politikerna sporrar läkarna att befordra sund livsföring.

Säg inte att prislistor inte får effekt. År 2010 skrevs i Norrbotten 600 sådana ”recept”. Två år senare var de närmare 8 000. Kostnad: Sex miljoner kronor, som får tas från andra verksamheter.

”Vad tycker du att jag skall göra”, säger en psykiater i södra Sverige, ”lyda den idiotiska prislistan och svika patienterna eller fibbla med bokföringen så att vi får råd att fortsätta? Vilket jag än väljer blir jag korrumperad.” Hennes klinik har utvecklat en modell för patienter med psykos, där man drar in närstående i terapin. En stor succé, de får till och med ett pris. Men så ändrar landstinget plötsligt i prislistan. Nu får mottagningen noll ersättning för kontakter med anhöriga, men desto mer för andra möten. Från dag till annan är deras modell borta från menyn.

Prislistorna lockar till antingen felbehandlingar, fusk eller bådadera, säger distriktsläkare Bengt Järhult. Han berättar att i många landsting får vårdenheter bonus om de lyckas hålla blodsockerhalter hos sina diabetiker under en viss gräns (HBA1C-provet visar det). ”Följer läkaren ekonomistyrningen, att nå dessa så kallade kvalitetsmål, riskerar han att ta livet av några patienter”, säger Järhult. ”Den låga parametern är framtagen för en genomsnittlig yngre diabetiker. Tillämpas den på gamla kan de hamna i för lågt blodsocker, få hjärnskador eller dö. Politiker och administratörer begriper inte konsekvenserna av sin ekonomiska detaljstyrning av läkares medicinska verksamhet.”

Järhult berättar att han ertappar sig själv med att leta allt tyngre diagnoser. Om Nilsson söker för förkylning och tidigare har behandlats för kräfta är det frestande att skriva ”Tillstånd efter cancer” bland bidiagnoserna. Helt ovidkommande för just det vårdtillfället – men gynnsamt för ersättningen.

”Jag kommer ju inte att registrera ett korrekt uppmätt värde på 131 mmHg systoliskt blodtryck om bara 129 mmHg eller därunder ger vårdenheten ekonomisk belöning”, skriver Bertil Hagström i Dagens Medicin. ”För mig och den enskilde patienten är detta egalt, men kanske inte för vårdenheten, som ofta brottas med budgetunderskott. Jag kan ge exempel på en mångfald av liknande manipulativa registreringsfiffel med samma syfte. Jag har till exempel aldrig skrivit så många diagnoser på varje enskilt patientärende som under den sista tiden, allt på order från ’ovan’, med syftet att få mer pengar till vårdcentralen.”

Citatet belyser varför så många läkare föraktar de flesta av dessa prislistor. Strider de inte mot vetenskapen eller mot etiken eller inbjuder till manipulation, förmedlar de en bild av svenska läkare som så inkompetenta att de måste tubbas till rätt behandling med piskor och morötter. Det finns vårdcentraler där läkare försetts med inplastade checklistor att bära i fickan. Där står de frågor som det är lönsamt att ställa till patienten. Om vad de brer på mackorna, till exempel. Svaren må vara irrelevanta för vården, men inte för ersättningen. (På andra ställen har man rationaliserat saken: redan i väntrummet får patienten själv fylla i ett formulär.)

Behöver jag berätta vad vårdens låtsasmarknad gör med sjukvårdsstatistiken? År 2007 varnade överläkare Gunnar Akner för att den håller på att göra flera av de medicinska registren värdelösa. Det som hamnar i dem nu för tiden är inte de mest relevanta uppgifterna, utan de diagnoser och åtgärder som doktorerna får betalt för. Bokföringen, inte läkekonsten, styr inflödet till vetenskapliga databaser.

Kanske behövs en skruvad liknelse för att klargöra vad det innebär. Det är som om den främsta källan till en biografi över Olof Palme bestod av hans sparade kvitton.

Gunnar Akner visste inte hur rätt han hade. Redan fem år senare kan inte forskare tolka tabellerna över svenskars sjuklighet utan tillgång till prislistorna. Vad kan förklara epidemin av depressioner som år 2011 drabbade två vårdmottagningar i Ljungby men skonade den i Lagan, två mil därifrån, samt alla andra i omnejden? Det kan förstås inte uteslutas att det var något särskilt med stämningen i Ljungby just det året. Men kanske var det bara några läkare som var snabbare än kollegerna med upptäckten att enligt den nyaste prislistan kunde bidiagnosen ”depression” högst avsevärt höja ersättningen för såväl ryggskott som astma.

Hälsoforskare lär få problem också på annat håll. Det gäller exempelvis att veta exakt när ett visst landsting slutade betala per diagnos. Barnläkaren Håkan Westerlund berättar: ”En kväll när chefen räknade ihop min ersättning undrade hon om föräldern till ett visst barn varit orolig. Jag sa att det brukar föräldrar vara. Hon frågade då om jag inte hade försökt ta hand om den oron. Jag sade att det brukar man göra. Anledningen till denna omsorg var att ett besök för öroninfektion gav 400 kronor, men om det samtidigt fanns oro med i bilden så kunde man sätta en psykiatrisk diagnos och fick då 800.”

När eftervärlden skall förstå varför så många barn i Sveriges 2010-tal bokfördes som avvikande lär prestationsersättningar vara till viss hjälp. Jag läser i landstingets avtal att psykiatrin i sydvästra Stockholm årligen skall misstänka 300 fall av adhd/Aspergers syndrom. Utreder man färre blir det avdrag i anslagen. Södertälje kommer undan med 140 fall. Men i norra Stockholm skall de bli 500. Vad jag kan se är bokstavsdiagnosen den enda där politikerna försäkrat sig om en säker leverans. Det finns inga budgetkrav på depressioner, psykoser eller bulimi.

 Jag skrev i den förra artikeln att det är omöjligt att se någon idé om vården i dessa prislistor. Men det går att se ett mönster. Jag kör en privat simulering på ett urval av landstingens regelböcker för primärvården. Ut faller följande rekommendation:

Etablera dig bland välmående övre medelklass. Undvik områden med invandrare och äldre. Fråga aldrig en patient varför hon verkar sorgsen, det kan förlänga besöket. Men fråga alla hur många gånger per vecka de äter (fet) fisk. Det ger bonus. Se till att överföra dina sjukaste patienter till äldreomsorgen, då slipper du utgifter för provtagningar och remisser. Anställ en expert som vet hur man bäst fyller i landstingens formulär. Det ger extra bonus. Tveka aldrig att låta en astmatiker vänta på kontroll, om du kan fylla tiden med lätta förkylningar. Anställ nybakade doktorer till lägsta pris; läkarnas kvalitet har ingen inverkan på dina prestationspoäng. Introducera ”drive-in” för ospecificerad trötthet på måndagsmorgonen och sponsra en populär bloggare att vittna om hur mysigt det var att bli palperad av de sammetsögda doktorerna på din central. Har jag glömt något?

Jovisst, trappan! I Dagens Medicin överväger två ortopeder att bygga en spiraltrappa till mottagningen. Den skulle hindra de mest ledbrutna från att komma till, varmed vårdkvaliteten genast skulle höjas, liksom intäkterna.

Ovanstående recept är ingen satir, dessvärre. En vårdcentral som följde dessa råd skulle både tjäna bra och framstå som föredömlig – ur kvalitetssynpunkt.

Det skall erkännas att er reporter in i det sista misstrodde sina egna rön. Ortopederna här ovan tar väl i? Det är väl inte möjligt att sjukvårdens prestationssystem skulle innehålla hundratals krav på tider, mängder och volymer – men nästan inga alls på vårdens kvalitet? Men så läser jag ännu en vårdchef uttala sig i medierna. Hans psykiatriska personal ”producerar” för litet klagar han. Vad är då måttet på tillverkningen? Nyktra alkoholister? Nej, det är antalet ”pinnar”, det vill säga hur många patientmöten som personalen avverkar per dag.

Som en sista utväg kontaktar jag experten. Anders Ivarsson Westerberg är nybliven föreståndare för Förvaltningsakademin (Centrum för högre förvaltningsutbildning och forskning vid Södertörns högskola). Han vann berömmelse redan 2004 med ”Papperspolisen”, som analyserade effekterna av New public management på polisarbetet. Där framgick bland annat att om ett polisdistrikt ville höja ”produktiviteten” (och anslagen) var det en dålig idé att spana i en månad för att spränga ortens knarkdepå. Man fick fler ”pinnar” genom att en morgon plocka in fem välkända pundare för rutinkontroll. Alltid fann man några gram. Tillslag som tillslag.

Nu utforskar Ivarsson Westerberg sjukvårdens styrprocesser. Rädda mig, säger jag, säg till mig att jag missat någonting, för jag kan inte tro det jag hör och läser. Nu har jag plöjt psykiatrins prislistor och kvalitetskriterier. Är det verkligen så att en mottagning där patienter går och dränker sig efter tionde besöket uppvisar högre ”produktivitet” än där patienter återfår livslusten efter fem besök?

”Ja”, svarar Anders Ivarsson Westerberg, ”det är precis så det fungerar.”

 Det mesta av debatten kring sjukvården handlar om privata företag som skor sig på skattemedel. Vilket borde förhindras, förstår man. Men knappt någon har noterat att det betalsystem som politiker av alla kulörer påtvingat den offentliga vården bygger på samma sorts vinsttänkande som de fördömer hos den privata. Om så alla riskkapitalister drivits ut från vården skulle nästan ingenting förändras. Patienter som försummats av omsorg om aktiekursen skulle fortsätta att försummas – av omsorg om vårdenhetens imaginära ”produktivitet”. Dock med den bisarra skillnaden att nu skulle inte ens någon kupongklippare tjäna på eländet.

Maciej Zaremba

Fakta: Kömiljard och vårdgaranti

Vårdgarantin är en förordning (2010:349) som kan sammanfattas med siffrorna 0-7-90-90. Landstingen skall se till att patienten får kontakt med husläkaren samma dag, får tid inom 7 dagar, inte behöver vänta längre än 90 dagar på besök hos specialist och därefter högst 90 dagar på operation eller behandling. Klarar inte landstinget tiderna skall medborgaren erbjudas vård hos en annan vårdgivare.

Staten fördelar en miljard kronor årligen mellan de landsting som lyckas uppnå följande: minst 70 procent specialistbesök och samma andel behandlingar/operationer inom 60 dagar från remiss.

I nästa steg betingar landstingen sina sjukhus och vårdcentraler. I regel genom ett procentpåslag på budgeten för de enheter som uppfyller målen. Och i tredje steg försöker de lokala cheferna att korta väntetiderna för nybesöken. Det är nämligen bara nybesök som omfattas av betinget. Alltså uppstår ett incitament att prioritera nybesök och enkla fall på bekostnad av den övriga vården.

Källor:

Stefan Holgersson: Yrke: Polis. 2005

Anders Ivarsson Westerberg: Papperspolisen. Den ökade administrationen i moderna organisationer. Handelshögskolan 2004

Nina Akerman: Husläkare ¬tackar för musmatta men tänker gå vid 62. Läkartidningen 5.07.2011

”Låt patienten bestämma och vården vårda.” Norrbottensuppropet, http://lab2x.mediahuset.se

Saskia Bengtsson: Prestationsersättningar i primärvården. Läkartidningen 31.01.12

”Scandal of patients left for hours outside A&E” The Observer 17.02.08

”Vårdgaranti för vissa”, P1, 25.05 2012

”Demensregister” P1 5.7.12

”Uppföljning av den nationella vårdgarantin”, Socialstyrelsen 2008.

Bertil Hagström: Snälla politiker: Sluta att förstöra kvalitetsregistren. Dagens Medicin 12.4.2012

Gunnar Akner: Stort behov av generalistorienterad analysstödjande hälsoinformation. Läkartidningen 22.08.2007

Olof Nilsson och Olle Svensson: Ett anspråkslöst förslag för ortopedin. Dagens Medicin 45/2007.

Henrik Berggren: Fastna inte i ideologistrid. Axess nr 1/2013


3. På vilken prislista står din njursvikt?

DN 2013-02-15

Två män har samma skada. En av dem får leva, en får dö. Varför? I dag fortsätter Maciej Zarembas reportage om de perversa incitament som styr svensk sjukvård.

Det är oklart hur länge A varit under vatten. I femton minuter, påstod vittnen. Läkarna fick i gång hjärtat, men inte andningen. När man efter fem dagar i respirator lät honom vakna ur narkosen reagerade han varken på smärta eller på tilltal. Det var illa. Också röntgenbilderna antydde att hjärnan slagits ut. A sövdes ned igen, allt medan läkarna försökte hantera hans infektioner. Men då han väcktes nästa gång, på den åttonde dagen, rörde han på armarna och verkade förstå vad folk sade. A:s konvalescens blev lång. Men numera är han nästan helt återställd.

Samma vecka körde ambulansen en annan drunknad till ett annat sjukhus i samma stad. Också B var medvetslös, röntgenbilderna visade liknande hjärnskada. B avled efter sex dagar, av urinförgiftning. Redan på tredje dagen fann läkarna det lönlöst med livsuppehållande åtgärder, så när B njurar sviktade avstod man från dialys. Anhöriga fick veta att han var bortom räddning, i bästa fall dömd till ett liv ”som en grönsak”.

Det skall sägas att både A och B var män under fyrtio, båda i gott fysiskt skick när olyckan hände. Även i övrigt var omständigheterna mycket lika. Möjligen hade B:s hjärna litet bättre odds. Den hade inte varit utan syre lika länge.

Det skall också sägas att det är mycket svårt att redan efter tre dagar avgöra graden av hjärnskador. I regel tar det veckor och upprepade undersökningar innan en neurolog kan säga säkert att patienten är dömd att vegetera. Men i B:s fall fattades det beslutet efter tre dagar och utan neurologisk expertis. Varför?

B:s anhöriga, varav en är läkare till yrket, har krävt ett svar på denna fråga. De hävdade att vården av B avbrutits i förtid. Anmälde läkarna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och när nämnden avvisat saken överklagade de i domstol. Jag hittar inget svar i den tjocka akten. Men jag hittar egendomligheter.

Den ende neurolog som undersöker B (dag tre) förordar fortsatt intensivvård och vill ha B flyttad till särskild neuro-IVA. Där finns dock ingen plats. Men redan nästa dag ringer B:s läkare till en annan neurolog, vi kallar honom X. Denne har varken sett B eller läst journalen. Men efter att ha lyssnat säger han ”prognosis pessima”, på svenska ”han klarar sig knappast”. Hur han resonerar kan man inte veta. X har inte gjort någon anteckning av samtalet, som han inte uppfattade som konsultation. Men dessa två ord avgör saken. B:s läkare anser sig ha fått en ny specialistbedömning av patienten, och samma dag beslutar man att avstå från dialysen, det vill säga att låta honom dö.

Den andra omständigheten som gör läsaren nervös är att länsrätten misslyckas med att få ett oberoende sakkunnigutlåtande om detta beslut. Tre läkare tillfrågas i tur och ordning, alla avböjer. I målet finns i stället tre yttranden av utländska specialister, ingivna av B:s anhöriga. De finner, oberoende av varandra, att vården av B avbrutits i förtid. Tre dagar är för kort tid att avgöra graden av hjärnskada i ett fall som B:s.

Samma slutsats drar en av domarna i länsrätten, vars majoritet friat läkarna: ”Intensivvårdsbehandlingen av (B) har avbrutits på ett för tidigt stadium. Mer tid och flera undersökningar hade behövts. De anmälda läkarna har inte haft tillräckligt underlag för att kunna ställa en säker prognos eller diagnos som bör krävas innan ett beslut om att begränsa vårdinsatser fattas.”

Hade detta inträffat för tjugo år sedan hade vi sagt att det var slumpen som gjorde skillnad mellan liv och död. Alla riskerar att någon gång hamna i händerna på en mindre kunnig eller en extra stressad doktor. Men i dag finns mer obehagliga möjligheter. Som att B riskerade att bli en mycket olönsam patient.

Ingen kan veta om denna insikt ringde i huvudet på hans läkare. Men bara det faktum att frågan kan ställas – och inte kan avfärdas utan vidare – är en förändring av historiska dimensioner. För tjugo år sedan hade inte en klinikchef ekonomiska incitament att ge upp patienten i förtid. Men det har han i dag.

Här undrar förstås läsaren hur B kunde bli olönsam, när nu A tydligen inte var det. Rent medicinskt var ju dessa patienter identiska? Ja, i det närmaste. Vårdade för samma skattepengar? Givetvis. Men läsarens undran vittnar om ett föråldrat synsätt. Enligt New public management, den ideologi som numer organiserar svensk sjukvård, vårdar inte sjukhusen. De producerar. Förvisso har inte ordet ”vård” fallit ur omloppet, läkare och sköterskor anser fortfarande att de vårdar. Men när deras arbete skall ersättas är det i termer av produkter på en fiktiv marknad, enligt prislistor som landstingen bestämmer.

Nu råkade det bli så att som produkter hamnade patienterna A och B i olika prisklasser. Patienten B skulle bli en minuspost redan efter ett par veckor på sjukhuset. Och han riskerade att bli där länge: för olycksbrodern A tog det nästan tre månader att komma ut på egna ben. Men hans läkare behövde inte bli nervösa. Kliniken fick betalt vad det faktiskt kostat.

Låter det absurt? Då låter det som det skall låta. Det tog mig en månad att reda ut hur denna prissättning gått till. Jag gissar att de flesta inte vet vad förkortningen DRG står för. Själv hade jag inte en aning, innan jag började rota i B:s avkortade vårdtid. Redan detta – att vi inte vet – är en nyhet av dignitet. För det betyder att historiska beslut, sådana som lossar grundbultarna i samhället, kan fattas utan insyn, utan tillstymmelse till debatt och utan att politikerna inser vad de gör. Räck upp handen, du medborgare som av ditt ombud i landstinget blivit tillfrågad om din åsikt om DRG-systemet.

Det kommer från Amerika och står för ”Diagnosrelaterade grupper”. Numer är de flesta svenskars livsöden prissatta enligt DRG. Råkar vi inte genast ut för DRG 381P (abort) blir vår entré på vårdens marknad en DRG 3730. Det är förlossning, en populär produkt. Därefter och till frånfället lär vi bokföras i några av de cirka 580 prisgrupper: från 002A, ”Annan kranitomi med trauma” till 570 ”Inplant/byte nervsimulator”. Och dessemellan: 421, virusinfektion, 032 hjärnskakning, 427A ångestsyndrom.

DRG är ett helt nytt och revolutionerande sätt att ersätta sjukhusen för vad de gör. Väldigt länge hade de en budget och ett upptagningsområde. Räckte pengarna inte till ropade de på mera. Det var inte bra. Köerna blev långa och det verkade nästan som om somliga kom till för att stärka sjukhusens äskanden. Då började man ersätta sjukhusen per ingrepp. I det läget blev ingreppen många, somliga kanske onödiga.

DRG är den senaste lösningen på problemet. Upphovet är en amerikansk elektroingenjör, Robert B Fetter. Det är 70-tal, Fetter, som är tidsstudieman inom industrin blir nyfiken på varför vårdtiderna vid samma diagnos kan vara så olika. Han samlar alla kända diagnoser, som är flera tusen, och grupperar dem till några hundra efter en genomsnittlig tids- och resursåtgång. Nu kan man jämföra sjukhusens effektivitet. Så intressant! Varför skuttar hjärtpatienter ut från hospitalet X efter fem dagar, men ligger kvar på Y dubbelt så länge?

Det var inte Fetters mening att hans jämförelser skulle leda till ett ackordssystem inom sjukvården. Men när Ronald Reagan sökte efter ett nytt sätt att finansiera Medicare föll hans blick på Fetters rön. Dennes rapport, publicerad 1980, blev politik redan tre år senare. Därefter har DRG gjort en svindlande karriär. Sedan 90-talet har det – helt eller delvis – introducerats i ett stort antal länder. Principen är oerhört enkel eftersom den är industriell.

Det finns ingen anledning till varför bromsbyte på en Volvo skall ta längre tid i Luleå än i Lund. Visst är några bromsar fastrostade, men det är de i så fall både i Luleå och i Lund. Är bara verkstaden stor nog, har den samma andel besvärliga bromsok. Så det jämnar ut sig.

DRG förutsätter att samma gäller för förlossningar, hjärtinfarkter, diabetes, psykoser och allt annat vi kan drabbas av. Alltså tar vi den genomsnittliga kostnaden för varje grupp av diagnoser och sätter den som ett pris. Hädanefter skall inte sjukhusen få betalt för vad de faktiskt lagt ned av tid och resurser på sina patienter. De får betalt per rubrik, ett schablonbelopp. Stroke, DRG 14A – 1,5579 poäng. Nyfödd under 1000 gram – DRG 386 N – 13,8234 poäng. Och så vidare, över 500 olika koder, där poängen multipliceras med ett konstant belopp.

I praktiken är det litet mera komplicerat. Man räknar också med bidiagnoser, vissa åtgärder, ibland med kön och ålder. En patient med cancer och njursvikt ger något högre poäng än bara cancer. Men det är huvuddiagnosen som styr ersättningen. När patienten skrivs ut omvandlas diagnoserna till DRG-koder, matas in i datorn som i samma ögonblick spottar ut poängen.

Problemet med systemet är att det är helt verklighetsfrämmande. Parallellen med bilverkstan håller inte, eftersom inget bromsbyte tar hundra gånger längre tid än ett annat. Men det är just vad som gäller för sjukvården, där en liten grupp (5 procent) svårt sjuka patienter står för en femtedel av alla kostnader. Om DRG tillämpades konsekvent skulle en större tågolycka driva omkringliggande sjukhus i konkurs.

Lösningen på problemet kallas ”konstnadsytterfall”. Sjukhuset får samma ersättning för exempelvis DRG 14A (stroke) oavsett om patienten stannar i två dagar eller i två veckor. Men blir han kvar längre än sjutton dagar, upphör DRG att gälla. Han blir ett ”konstnadsytterfall” och sjukhuset får betalt vad det faktiskt kostar. Denna magiska gräns, uttryck i vårddagar eller i pengar, har fixerats för varje diagnos. Men – hör och häpna – inte för varje patient. Och därmed är vi tillbaka hos B.

När nu politiker önskar att sjukvården leker marknad, får man inte bli häpen över att sjukhusen gör det. På en marknad tar man risker. Här prövar ett visst sjukhus sin lycka i poker. Man säger till landstinget: ”Ge oss en egen prislista, utan extra ersättning för ’konstnadsytterfallen’. I stället vill vi få mer betalt för vissa diagnoser.” Och de får det! Vilket innebär att sjukhuset får högre standardpeng än andra för varje fall av lungödem, men inte ett öre extra om patienten blir liggande i månader.

När jag berättar om detta avtal för DRG-experten Olafr Steinum blir han häpen. ”Hur kunde ett landsting acceptera något sådant? Det ser ju ut som om sjukhuset spekulerar i att slippa komplicerade fall!”

Ja, så kan man säga. Och det var just på ett sådant sjukhus som patient B råkat hamna. Om han så vårdats i tre månader (vilket blev fallet med A) skulle sjukhuset bara få betalt för fjorton dagar.

Varför jag inte nämner vilket sjukhus det var? Därför att jag inte kan veta hur läkarna eller deras chefer resonerat i just detta fall. Men om de böjde sitt omdöme efter en sjuk prislista, är det de som skapat listan som skall rannsakas samtidigt. Och det är vi det, som väljer våra landsting.

Det var som fan”, säger kirurgen, medan han syr ihop bröstkorgen. ”Han överlevde. Det här blir dyrt för vår klinik.”

Detta är givetvis ett skämt, tillägger min källa på Karolinska. Självfallet. Det fina med kirurghumorn är emellertid att den inte ryggar för sådant vi helst vill slippa höra. Som att i DRG-systemet ger den patient mest utdelning som lämnar sjukhuset dagen efter han kom in. Och det spelar ingen roll om han tar trappan eller rullas till bårhuset. Prislistan tar ingen hänsyn till resultatet. Död eller levande, räddad från blodförgiftning eller med fel ben amputerat ersätts lika. Bara det går fort.

Låter det för absurt för att vara sant? Låt mig då tillägga att när våra hälsomyndigheter jämför sjukhusen ur ”produktivitetssynpunkt”, är det DRG, det vill säga tids- och resursåtgången per diagnos, som är det enda eller i vart fall det främsta måttet. Så rent teoretiskt skulle den klinik där alla strokepatienter avled redan första natten visa sig ha producerat mest vård för pengarna. Jag vill be läsaren att hålla kvar den bilden.

När DRG började introduceras i Sverige radade flera insiktsfulla läkare, bland dem kirurgen Åke Andrén-Sandberg, upp riskerna med systemet. Här ett urval:

1. Man anpassar diagnosen efter prislistan. Det rasslar litet i luftvägarna, nog är det infektion, men ”pneumoni” ger högre poäng.

2. Man anpassar åtgärden efter prislistan. Kejsarsnitt ger tre gånger mer betalt än normal förlossning.

3. DRG ger betalt per ”vårdtillfälle”. Skriver man ut patienten i förtid, kommer han tillbaka, ett nytt vårdtillfälle.

4. Sluten vård ger mer betalt än den öppna vården. Man lägger in folk för små ingrepp som förr fixades på vårdcentralen.

5. Onödig vård ger också betalt, men att hålla folk friska genom goda råd gör det inte.

6. Att beställa prover belastar vårt konto. Bäst att ransonera.

7. Att remittera till annat sjukhus belastar också vårt konto.

8. Cancervården är en förlustaffär.

9. Gamla människor med många åkommor kräver en sorts omsorg som inte finns på DRG-menyn.

10. Att göra rätt ger inte högre ersättning än att göra fel. Snarare tvärtom. (Måste en misslyckad operation göras om blir det ett nytt ”vårdtillfälle” och nya friska pengar.)

11. Korta vårdtider ger hög inkomst, oavsett utgång.

Detta skrevs 1994 – märk väl – av en tillskyndare av DRG-modellen. Den gode Andrén-Sandberg trodde att läkarnas etik skulle motstå dessa frestelser, alltmedan prislistorna gjorde sjukvården mera effektiv. Men när han skrev detta var ”resultatstyrning” och New public management bara i sin linda. Knappt tjugo år senare kan vi säga att hans lista borde ha varit mycket längre och att han – jag är den förste att beklaga – gjorde sig för höga tankar om sin yrkeskår. Eller kanske förutsåg han inte, lika lite som vi andra, hur snabbt läkaretiken kan erodera när den inte utmanas öppet utan med små, nästan omärkliga påtryckningar och lockelser. Det är möjligen den viktigaste lärdomen av historien.

År 2002 blev kirurgipatienterna i Halland något sjukare än året innan. Patienterna själva märkte ingenting av detta. Inte heller deras läkare noterade försämringen. Men den märktes i sjukhusens redovisning. Sjuklingar som året innan vårdades för en diagnos hade nu två. Vårdförlopp som året innan varit enkla blev nu komplicerade. Detta meddelas som en god nyhet i Läkartidningen under rubriken ”Välutbildade läkarsekreterare lönar sig”.

Det som hände var att läkarsekreterarna gått kurs i ”aktiv DRG-kodning”. Det är numera en hel vetenskap att överföra sjukjournalen till DRG-språket, så det är nog bra att folk utbildas i den saken. Men i artikeln står det att fördelen med ”utbildade aktiva kodare” är att de hittar fler och lämpligare diagnoser, varmed de flesta vårdtillfällen framstår som litet tyngre – och lönsammare för sjukhuset. Allt inom lagens ramar, givetvis. Emellertid, upplyser författarna till rapporten, är det mycket svårt att fixera skillnaden mellan legal och illegal diagnosglidning.

Och dessvärre har de rätt i sak. Vill sjukhuset förbättra sin ekonomi, eller sin plats på rankningslistorna, är en ”aktiv kodare” en bättre investering än fler sjuksköterskor.

Här verkar läkarna på en lungklinik inte kunna skilja astma från bronkit. De skriver ”J988: Andra sjukdomar i andningsorgan” på nästan allt som kippar efter andan. Några år senare drabbas en annan klinik av samma oförmåga. Nu är det ” J 229: Icke specificerad nedre luftvägsinfektion” på det mesta. Osäkra doktorer, en farlig klinik? Inte alls. Tittar man i journalerna framgår det att de visste och behandlade adekvat: det står ”bronkit” eller ”lunginflammation”. Det var bara när de skulle koda DRG som de plötsligt blev osäkra. Kanske därför att ”bronkit” gav det året 0,68 DRG-poäng, pneumoni 1,13, men den ospecificerade infektionen var full hand: hela 1,86 poäng.

Påstår jag att sjukhusen fuskar? Några gör det. Rapporterar slutenvård och operation när de bara rispat litet i patienten på mottagningen. Skriver kanske ”cancer” som bidiagnos på en patient med kräfta som sökt för lunginflammation. Vaddå, han har ju cancer… Eller skall vi säga att de spelar med i elakt spel? Blir de ekonomiskt bestraffade för att de tar hand om döende på ett värdigt sätt, framstår det kanske som mindre tvingande att följa reglerna till punkt och pricka. ”Begär inte av läkare att de skall respektera en prislista som belönar felbehandlingar och sätter de mest sjuka på undantag”, säger en klinikchef.

När DRG började införas i Sverige fanns det röster som menade att det kunde accepteras endast på villkoret att prislistan hölls hemlig för vårdpersonalen. Annars fanns risken att de började se patienter som tillgångar respektive minusposter. Fortfarande vet långtifrån alla läkare hur DRG fungerar – och är de rädda om sin heder vill de inte veta. Men det blir allt svårare att hålla sig okunnig. På landstingets interna hemsida kan den som önskar öva sig i prisspelet. Man ser direkt efter hur många dagar en viss patient börjar generera underskott.

Andra går längre. På det sjukhus som hade hand om patienten B håller ledningen regelrätta DRG-kurser för doktorerna. När jag undrar varför, DRG har ju ingen medicinsk relevans, svarar direktören: ”Man skall ju veta hur ens lönesystem är uppbyggt.”

Också socialministern Göran Hägglund anser att ”för att åstadkomma bästa möjliga resultat” bör vårdpersonalen veta hur DRG fungerer. Så det är nyttigt för vårdpersonalen att se prislappen på varje diagnos? ”Jag tycker att det är bra att man vet hur vården ersätts. Men det betyder inte annat än att vården skall följa de principer och prioriteringar som gäller för övrigt”, svarar Göran Hägglund.

För ordningens skull skall tilläggas att det var motvilligt som Göran Hägglund svarade på mina DRG-frågor. Han har ”ingen aning om hur det praktiseras i detalj”, säger han, inte heller om hur många eller vilka landsting som tillämpar systemet (se faktaruta). Det är också en nyhet för honom att DRG-ersättningar inte gör skillnad på vård och vanvård. Men allt detta ligger utanför statens ansvar, menar Göran Hägglund. ”Själva utförandet av vården ligger i allt väsentligt på landstingsnivå.” Därför vet han inte heller om det gjorts någon konsekvensanalys innan DRG-systemet infördes i Sverige.

Låt oss då ta några konkreta exempel på vad som kan inträffa när läkaren gjorts medveten om ersättningssystemet. Som redan nämnts har inte bara svenska landsting (dock icke alla) infört denna modell. I Tyskland, där det började användas 2003, sänkte DRG den genomsnittliga sjukhusvistelsen från 9,7 till 7,8 dagar – och berikade tyskan med ett nytt uttryck.

”Blutige Entlassung”, upplyser en doktor i Koblenz, betyder att man skriver ut en nyopererad ett par dagar för tidigt, i hopp att hemsjukvården sköter om hans sår. Och kommer den blodigt utskrivne tillbaka med ambulans får kliniken bokföra ett nytt vårdtillfälle och nya DRG-poäng – för samma diagnos.

I en artikel i Die Zeit under rubriken ”Nog med tystnadsplikt” vittnar doktorer om hur systemet med styckepris förändrar deras läkargärning. Låt mig referera:

Ambulansläkaren: Hon undviker numera att berätta hela sanningen om vad för slags patient som är på väg. Om jourhavande sköterska får höra att det är en 85-åring med misstänkt stroke, som dessutom bor på ett vårdhem, kan det visa sig att inget sjukhus i staden har en säng ledig.

Avdelningsläkaren: Han blir uppringd av dam på ekonomiavdelningen som ifrågasätter att en viss patient får antibiotika i tablettform. Ge honom intravenöst, säger ekonomen, det ger högre ersättning. Och för övrigt borde mannen skrivas ut. Han har redan kostat mera än sjukhuset får betalt.

Onkologen: En fyrtioårig kvinna håller på att dö i cancer. Hon har metastaser i ryggrad och i lever, bara ett par veckor kvar att leva. Han vill avbryta strålbehandlingen. Den gör ingen nytta längre, men är ytterst plågsam för den sjuka. Då får han order från sin överläkare att fortsätta stråla, med argumentet att kliniken förlorar pengar om behandlingen pågår kortare tid än planerat. ”Hon var för svag för att värja sig … Hon litade på oss …s å vi strålade. ”Wir haben dieser Frau ihre letzten Wochen versaut.” ”Vi har förpestat hennes sista tid.”

Kirurgen: Drabbas man av pancreascancer finns det bara en chans till räddning: Whipples operation, där man tar bort magsäck, gallblåsa, bukspottkörtel och den översta delen av tunntarmen. Ett oerhört påfrestande ingrepp. Men om det lyckas kan patienten leva i månader och år. Problemet är att det lyckas mycket sällan på gamla människor. De får i regel infektioner och dör av blodförgiftning och organsvikt. Därför har man hittills satt en gräns vid 70 år. Nu är den gränsen borta, man opererar 80-åringar. Jag vet ingen i den åldern som repat sig efter ingreppet, de dör under svåra plågor. Det är inte människovärdigt att utsätta patienterna för ett sådant lidande. Men det finns ett incitament att göra det: Operationen och eftervården ger mycket höga DRG-poäng.

I reportaget citeras en schweizisk ekonomiprofessor, Mathias Binswangers, omdöme om DRG-systemet: Det inför meningslös konkurrens på ett område som inte är en marknad. Det skapar perversa incitament, leder till absurda resultat och förstör vårdpersonalens motivation.

Låt mig ge ett exempel på det perversa. Never events är ett begrepp för oacceptabla missgrepp inom vården, sådant som aldrig bör inträffa. Som att ge fel blodgrupp, glömma en operationsduk i buken, amputera fel ben, eller smitta patienten med HIV. När nu poängen med DRG-marknaden sägs vara att sporra sjukvården till högre kvalitet, undrar man förstås hur systemet värderar missgreppen. Vi vet hur de värderas på den vanliga marknaden: Bilverkstan kan inte räkna med betalning om bilen som de lagat inte startar.

Det visar sig att på vårdens låtsasmarknad gäller det omvända. Missgrepp belönas. Det är förstås inte meningen, men en logisk följd av styckepriset per diagnos och vårdtillfälle. Om en hjärtpatient halkar på otorkat golv och bryter benet, måste iväg till ortopeden för att gipsas och sedan återvänder till hjärtkliniken, är han enligt DRG-systemet ett nytt ”vårdtillfälle”, varför hjärtkliniken får betalt för honom en gång till. Samma gäller de flesta andra andra vårdskador. De genererar nya DRG-poäng.

”I princip blir vi belönade för feloperationer och vi tjänar gott om pengar på att påföra patienter infektioner”, stod det 2011 i den danska utgåvan av Dagens Medicin. Det var Per Okkels, direktör för Danske Regioner, som citerades under rubriken ”Skrot DRG-systemet”. Okkels trodde förvisso inte att sjukhus spekulerade i vårdskador. Men han fann det helt orimligt med ett prissystem som lockade till sådant – och som redan visat sig tubba läkarna till oetiska prioriteringar och fiffel med bokföringen. Då har bland andra danska reumatologer ertappats med att systematiskt kalla patienter till onödiga besök. ”Vi är tvungna att tänka kreativt … om vi skall få ekonomin att gå ihop”, förklarade överläkaren Claus Rasmussen i Hjørring.

”DRG har korrumperat oss”, sade Per Okkels.

Maciej Zaremba

P.S. Det visade sig att Per Okkels talade för många. Efter socialdemokratins valseger 2011 kallades han till departementet med uppdrag att reformera ersättningssystemet. Utredning pågår.

Ersättning enligt DRG.

DRG-poängen för de cirka 580 diagnosgrupperna inom slutenvården och 380 inom öppenvård/dagkirurgi bygger på vad vården för varje diagnos kostar i genomsnitt. Systemet innehåller inga kvalitetskriterier. Onödiga eller misslyckade operationer ersätts som alla andra. Endast i tre fall minskar ersättningen ifall patienten avlider inom 2–3 dagar: hjärtinfarkt, svåra brännskador och för tidig födsel.

”Grupperingslogiken” i DRG förändras från år till år, samma sak gäller ersättning per poäng, som är en förhandlingsfråga mellan landstigen och sjukhusen.

Av Sveriges 21 landsting tillämpar elva DRG som ersättningssystem inom slutenvården. Det är Stockholm, Uppsala, Sörmland, Kronoberg, Skåne, Halland, Västra Götaland, Västmanland, Gävleborg, Västernorrland och Norrbotten. Inom övriga landsting gäller traditionell budgetfinansiering, DRG används bara som en uppföljningsmodell eller ett sätt att ersätta vård landsting emellan.

På frågan varför man inte använder DRG som ersättningssystem svarar landstinget i Värmland att man inte anser DRG ”kvalitetssäkrat”. I Östergötland blir svaret att DRG kan motverka effektivitet. Det kan kan leda till överproduktion av vård, göra det ”olönsamt” att introducera nya metoder eller att flytta behandlingar från slutenvård till öppenvård (som ger lägre DRG-poäng för samma diagos). Också i Västerbotten avstod man medvetet från prestationsersättningar, som anses kunna leda till överproduktion av vård.

Källor

Åke Andrén-Sandberg: Diagnosrelaterade grupper. Liber utbildning 1994

”Välutbildade läkarsekreterare lönar sig” Läkartidningen 16.05.2005..

”Gesundheitsreform. Das Ende der Schweigepflicht“ Die Zeit nr 21/2012.

Mathias Binswanger. ”Sinnlose Wettbewerbe – Warum wir immer mehr Unsinn produzieren” (Meningslösa tävlingar. Varför producerar vi mer och mer nonsens.) Herder, Freiburg, 2010.

Læger: Giv os et system, som ikke indbyder til snyd. Dagens Medicin 20.04. 2012

”Rygpatienter indkaldes seks gange for at sikre hospitalets økonomi.” Dagens Medicin 20.09.2009

”Nu vill regionerna stoppe DRG-cirkus”. Dagens Medicin 9.05.2011

”Skrot DRG-systemet”, Dagens Medicin, 15.04.2011

4. Hur mycket oro tål en människa?

DN 2013-03-03

Svensk cancervård är en av Europas långsammaste. Patienter i Sverige får vänta längre än i till exempel Ungern, Tjeckien och Danmark på besked om den där knölen i bröstet. Den fjärde delen i Maciej Zarembas reportage om vårdens destruktiva systemskifte.

När en kvinna får beskedet att knölen hon känt i bröstet inte är cancer blir rummet alldeles stilla och hon börjar gråta. Så stor är anspänningen, uppbyggd under veckor av väntan, berättar Ingrid Tegrup, bröstkirurg i Skåne.

Detta inträffar ungefär sex tusen gånger varje år. Hur många års samlad ångest blir det? Det finns ingen statistik över ”väntetider för besked vid misstänkt bröstcancer”. Aningen förvånande, kan man tycka, eftersom landstingen – inte sällan under hot om vite – avkräver sjukvården en mängd rapporter om mindre brännande problem, exempelvis andelen bananskal i pappersåtervinningen (”miljöavvikelserapport”, Region Skåne).

Emellertid finner ett landsting år 2009 att 47 dagars väntan är alldeles för länge. Man utser därför tvenne ”förbättringsledare” och skickar dem på en kurs i ”Lean Six Sigma”, där de för 49 000 kronor per person erövrar ”Black Belt” i förbättring. Vidare identifieras förbättringens aktörer: Kompetensförsörjare, processägare, processansvariga och processledare. Processkartor upprättas, liksom styrgrupper och referensgrupper, inalles 30 personer.

Efter ett stort antal workshops, möten, intervjuer, ”processförbättringssamtal” och studier av journaler lyckas man ett år senare (tyvärr var inte alla möten välbesökta) identifiera cirka hundra hinder för en effektivare process och undanröja några av dem. Som ett sista led, läser vi i landstingets slutrapport, ”utbildades processägare, processansvarige och processledarna i att arbeta med ständiga förbättringar så att brösttumörprocessen blir en levande process som ständigt analyseras och utvecklas”.

Och faktiskt gav det resultat. Tiden fram till diagnos kortades från 47 till 38 dagar.

Hur skulle det vara om landstinget i stället frågat någon sakkunnig, en bröstsköterska till exempel, eller en kirurg, hur fort det kunde gå att ställa en diagnos, givet man gjorde allting rätt?

Det är en retorisk fråga. Om en kvinna i Malmö år 2008 kände en knöl i bröstet kunde hon stiga in på One-stop Breast Clinic och få besked samma kväll. Det tar inte längre tid än två timmar att upptäcka bröstcancer eller befria patienten från ångest. Det enda som krävs är att en kirurg, en cytolog, en röntgenläkare och dennes apparat finns på plats samtidigt när patienten kommer.

Detta berättas för att belysa själva kärnan i New public management: förvissningen om att en administratör som gått tre kurser i ”flexibelt ledarskap” eller något med ”lean” i namnet, och därför kallar sig ”strateg”, kan effektivisera vilken verksamhet som helst – över huvudet på dem som skall göra jobbet. Som läsaren redan anat hade ingen av förbättrarna med svart bälte någon erfarenhet av cancerdiagnostiken.

När One-stop Breast Clinic öppnade sin kvällsmottagning 2004 blev det anstormning från hela Skåne. Men det sägs att personalen stortrivdes. Det var länge sedan som specialisterna hade tillfälle att lära av varandra. Också samhällsekonomin andades ut. Inga förlorade arbetstimmar, ingen remisshantering. Samt – omöjligt att värdesätta – miljoner timmar av besparad kvinnoångest. Kliniken översköljdes med utmärkelser; också de på landstinget var lyriska: ”Den öppna bröstmottagningen … erbjuder en första klassens resa genom sjukvården”, yttrade sjukvårdsdirektören.

Resan blev kort. Redan år 2009 stängdes mottagningen, mot personalens protester. Region Skåne ville ha högre ”kostnadseffektivitet”, läser jag i beslutet. För det ändamålet skulle all mammografi samlas i en och samma enhet. Vilket skulle medföra ”ökade möjligheter att utifrån ett helhetsperspektiv öka samordningen och skapa ett mer processinriktat arbetssätt med tydlig ansvarsfördelning och gemensamma indikationer och riktlinjer”.

Jag antar att många känner igen språket. Och det blev ansvarsfördelat: mammografi för sig, kirurger i en annan organisation, cytologer i en tredje, med var sin prislista. Då blev det inte längre möjligt att ha tre specialister i ett rum samtidigt med patienten. Så numera är nivån av kvinnoångest återställd i Skåne. Man strävar dock efter att det inte skall ta längre tid än 21 dagar till diagnos.

Det mest intressanta med detta beslut är att det egentligen inte finns. Ingenstans står det ”vi stänger”, ingen politiker behöver ta åt sig. Man har ju bara justerat i upphandlingar och prislistor. Följaktligen innehåller beslutet inga överväganden om vad tidig upptäckt kan innebära för överlevnaden i bröstcancer. Detta noteras, inte utan häpnad, av forskarna i tankesmedjan Leading Health Care, som granskat historien.

Om varje svensk kvinna som känner en knuta i bröstet tvingas vänta i tre veckor på diagnos gör det fyra hundra år av ångest varje år. Något att tänka på när man ser sig om på bussen. Tio små mottagningar som den i Skåne skulle korta denna plåga till ett par decennier. Så varför är det så omöjligt i ett land där nästan alla politiker bekänner sig till feminismen?

Anders Fagerlund ställer sig samma fråga. När han var sjukhuschef på Åland lyckades han korta väntetiden från en månad till två dagar. Inget märkvärdigt, menar han. Det gick på ett par veckor att ändra i rutinerna. Men när han föreslog en liknande reform i Uppsala visade sig saken omöjlig.

Varför? Fagerlund har funderat åtskilligt på den saken och i februari 2011 skrev han en artikel med kollegerna Johan Sundström och Martin Wohlin. Svenska läkare månar inte längre om patienterna, kunde man läsa. Så vad gör de? ”De leker affär.” Prislistorna som styr sjukvården och den konstgjorda konkurrensen motverkar samarbetet kring patienten, hävdade författarna.

Anders Fagerlund är ansvarig för Lex Maria-utredningar på Akademiska sjukhuset i Uppsala, Martin Wohlin är specialist på akutmedicin och universitetslektor. Jag ber doktorerna att granska min artikel om herr B:s öde (DN 17/2). Var det dumt av mig att påstå att landstingets prislistor borde finnas med bland dödsorsakerna?

”Nej, det är inte dumt”, svarar Martin Wohlin. ”Det är så det fungerar. Varsågod, ett typexempel: Nilsson får svårt att andas, går till husläkaren som misstänker hjärtsvikt. Nilsson får remiss till arbetsprov. Väntetiden är tre månader. Och så kommer han till mig och gör arbetsprovet. Jag ser direkt att det är hjärtat, han skall ha medicin med en gång och det måste göras ultraljud för att se om det är klaffar eller något annat. Vi har ultraljud här bakom väggen, så det hade vi kunnat göra samma dag. Men det får jag inte! Skriver jag ut medicin belastar det vår budget, samma sak med ultraljud. Så nu skickar jag bara ett svar till vårdcentralen. Där har de mycket att göra, men ett par veckor senare har de läst det, kallar Nilsson till besök, remitterar till ultraljud förstås, väntetid tre månader, sedan nytt svar till vårdcentralen… Det tar ett halvår innan han får den behandling han behöver.”

”Om han lever då”, säger Fagerlund.

”Det här”, fortsätter Wohlin, ”är New public management i ett nötskal. Man har delat upp sjukvården i låtsasföretag där varje företag skall förtjäna sin peng. Då gör man det som ger mest betalt och ser till att utgifterna för dyra remisser och läkemedel belastar någon annan. Jodå, läkare får faktiskt sådana order uppifrån. Patienterna bollas mellan kliniker där var och en gör ett minimum av provtagningar och undersökningar. Att ta ansvar för patienten är direkt olönsamt och därför inte tillåtet.”

Han berättar om äldre multisjuka som är så olönsamma att ingen vill ta hand om dem, därför blir de aldrig färdigbehandlade, utan slussas omkring på nätterna mellan tillfälliga vårdplatser i duschrum, från avdelning till avdelning och från sjukhus till sjukhus. ”Men inte för att få vård, lindring och tröst – utan för att minimera kostnader.”

”New public management är ett begrepp utan lukt eller smak. I fel sammanhang är det giftigt som arsenik, men med långsammare verkan”, skriver distriktsläkaren Christer Pettersson i Växjö.

Mycket träffande. Kan någon säga hur det gick till när svensk cancervård hamnade bland Europas makligaste? I Danmark gäller att en kvinna med en knöl i bröstet skall få besked inom fem dagar. I Skåne är det stolta målet tre veckor, i Västmanland en månad.

Bröstcancer är inget undantag. De svenska väntetiderna vid livshotande sjukdom framstår som bisarra i internationell jämförelse. I Holland, Danmark, Tyskland, Belgien och sju andra länder i Europa är det en cancerpatient av tio som tvingas vänta längre än tre veckor på behandling. I Sverige gäller det omvända. Knappast någon får behandling inom tre veckor. Den normala väntetiden (median) för de flesta cancerformer är dubbelt så lång. Vi tänker oss kanske inte Ungern, Tjeckien eller Portugal som väldfärdsstater, men också där slipper den cancersjuke våndas lika länge som i Sverige.

Det verkar finnas fler förklaringar till denna skillnad, varav en ligger i öppen dager: Vi må ha den bästa utrustningen och världsledande onkologer, men när det kommer till vårdplatser är Sverige ett u-land. Man måste gå utanför Europa för att hitta ett land med lika få sjukbäddar. Och det är ingen liten skillnad. Låt mig räkna upp de EU-länder som har mer än dubbelt så många sjukhussängar per invånare som Sverige: Tyskland, Österrike, Tjeckien, Ungern, Polen, Frankrike, Belgien, Slovakien och Finland. OECD-genomsnittet är 4,9. Sverige, med sina 2,8 sängar per tusen invånare, ligger i botten av den listan, plats 33 av 40, strax före Turkiet och Kina.

Alltså är det bara följdriktigt att en svensk akutmottagning i influensatider ser ut som en italiensk efter en jordbävning. Vem har bestämt att det skall vara så? Hade något parti år 2000 hotat att krympa sjukhusvården till Sydafrikas nivå, skulle det få lämna riksdagen. Men tretton år senare är vi där, utan att medborgarna till¬frågats om saken.

Detta är den andra paradoxen med New public management. Den är inte ”public” alls, i meningen ”offentlig”. När sjukvården börjar styras av prislistor abdikerar politiken från ansvaret: vården upphör att vara ett nationellt projekt. Därför är det förspilld möda att ställa Göran Hägglund till ansvar för scenerna på akuten. Det är varken ministern eller riksdagen som avgör antalet sjukhusplatser.

”Makten är en hjälm som bärs av ingen”, skriver poeten. Jag misstänker att det kunde vara landstingen som Tomas Tranströmer hade i åtanke. De anonyma politikerna i Region Skåne stängde liksom i förbigående, kanske sig själv ovetande, Sveriges snabbaste bröstmottagning. Just så ansvarsfritt går det till på vårdens låtsasmarknad.

Det finns inget subjekt bakom Sveriges unika decimering av vårdplatser. Det som finns är tusentalet anonyma politiker, av vilka få hållit ett torgmöte, som klubbat prislistor vars effekter de saknade kompetens att överskåda, som i sin tur tubbade sjukhuschefer, av vilka allt färre nånsin lyssnat på ett hjärta, att stänga en avdelning eller två. Konsekvenserna? Dem får sköterskor och läkare klä skott för. Avlider någon ”satellitpatient” (landstingets språkbruk) på sin väg mellan fullsatta kliniker, kommer Filippa Reinfeldt säga att sjukvården inte håller avtalet. Eller att läkarna prioriterat fel. Det är den tredje, och den mest perfida paradoxen med New public management: den tar läkaretiken som gisslan.

Jag antar att namnet Mats Eriksson inte är bekant. Det borde det vara. Denne lokalpolitiker från Träslöv, vald till landstinget i Halland med 10 830 röster, har numer större makt över sjukvården än socialministern. ”Jag skulle vilja köra det i botten först”, yttrade Eriksson i fjol i Almedalen, under en debatt med läkare om överbeläggningar på sjukhusen. Därmed ville han säga att det inte blir fler sjukbäddar i Sverige förrän han, Eriksson (och kollegerna i ”Sveriges Kommuner och landstings sjukvårdsdelegation”), uttömt alla anda möjligheter att snabba på svenskarnas väg genom vården.

När jag intervjuar Göran Hägglund beklagar sig ministern över att journalister kommer till honom med frågor som de borde ställa till SKL. Det är ju landstingen som styr och ställer inom vården, staten kan bara påverka på marginalen, genom lagstiftning, tillsyn samt litet budgetmedel. ”När jag påpekar detta säger dina kolleger att ingen vet vilka som är landstingspolitiker, därför kommer vi till dig.”

Begår jag samma misstag? Eller är det en sund reflex att söka ansvar där det kan utkrävas? Göran Hägglund kan förlora valet, men hur väljer man bort Sveriges Kommuner och landsting? Denna sammanslutning av kommun- och landstingschefer finns inte ens på Sveriges politiska karta. Registrerad som ”en ideell förening”, är den stängd för medborgerlig insyn, men utövar ett oerhört inflytande över hela vårdsektorn. (Hur det kunnat bli så är ett annat reportage.)

Ibland är det först i spåren av en tragedi som en sjuk struktur blir synlig. Norsk polis gjorde nästan allting fel den 22 juli 2011. Granskningskommissionen finner att hade polisen reagerat adekvat, haft en fungerande operationscentral, inte slarvat bort information eller tagit omvägar, hade man kunnat stoppa Breivik 25 minuter tidigare. Ordföranden Alexandra Bech Gjørv sade inte mera.

Man får förstå att norrmän satte i halsen när det uppdagades att polischefen i Oslo vid slutet av det året fick bonus för ”goda resultat och måluppfyllelse”. Bisarrt, men följdriktigt. Den norska polisens ”resultat” mättes nämligen med samma kriterier som mäter ”produktiviteten” på svenska vårdcentraler och sjukhus: mängder, volymer och flöden. Och då politiet gjort många fartkontroller och lyckats snabba upp processflöden här och där, kunde måluppfyllelsen inte bli annat än god.

När 22-julikommissionen letar orsaker till misslyckandet hittar man – New public management. Den norska polisen har prioriterat de mätbara mål (ett hundratal) som gav ”pinnar”, och då ”beredskap inför terroristangrepp” inte lät sig fångas i sådana kriterier, hamnade det långt ned på agendan. Med kommissionens egna ord: ”… politiet har utviklet mål på de områdene som er enklest å måle – ikke nødvendigvis på de områdene der klare mål og forventninger er viktigst.”

Detta är inte helt rättvist mot norsk polis. Det var ju inte konstaplarna som introducerade New public management. Initiativet kom, liksom i Sverige, från politiker. I själva verket protesterade flera polischefer tidigt mot mätsystemet. Avfärdades dock som bakåtsträvare.

I den i övrigt nedslående rapporten finns dock en god nyhet. Sjukvården agerade enastående den ödesdigra dagen. Utan att det kom några order tömde läkarna sjukhusen för att ge plats åt sårade, gängse flaskhalsar avskaffade sig själva, lediga sköterskor och läkare skyndade självmant till Utøya, ingen skrev någon ”avvikelserapport”, men alla drog kabel om det behövdes.

Professor Torleiv Ole Rognum, ansvarig för rättsmedicinen på Utøya, har en förklaring: ”Lyckligtvis var de flesta sjukvårdsbyråkraterna på semester den 22 juli.” Alltså improviserade vårdfolket utifrån sin professionella instinkt. Rognum menar att det hade tagit flera år för vårdstrategerna att planera fram den krisorganisation som uppstod på ett par timmar runt Utøya.

New public management, NPM, skulle göra den offentliga sektorn mera brukarvänlig. Men nu heter det i Morgenbladet att det ”har resultert i et dysfunksjonelt byråkrati, preget av irrasjonell målstyring, dokumentasjonshysteri, detaljfiksering, malplassert markedsøkonomisk språkbruk og mistenkeliggjøring av fagfolk”.

I Aftenposten skriver Torgeir Bruun Wyller, professor i geriatik: ” I stedet for å kombinere offentlig solidaritet med privat handlingskompetanse, har NPM gitt oss offentlige foretak som forener grådighet av verste privatkapitalistiske sort med byråkrati som en sovjetisk betongfabrikk. Resultatet er åpenbart: Flukt av flinke fagfolk og ressurssterke pasienter over til private tilbud, og utarming av et offentlig finansiert helsevesen for alle.”

Efter läkarnas omdömen kom ekonomernas. I december i fjol ägnade Dagens Næringsliv en hel bilaga åt en granskning av hur DRG (styckepris per diagnos, samma som i Sverige, se DN 25/2) korrumperat sjukhusen. Här i telegramstil:

Sex hundra vårdanställda arbetar numera på heltid med att koda epikriser till DRG-systemet. En ensam läkarsekreterare i Ullevål lyckas höja klinikens intäkter med åtta miljoner. Ett sjukhus i Arendal kodar systematiskt enkla ingrepp som komplicerade operationer. (DRG-konsulten hade utlovats tio procent på vinsten.) Ett sjukhus i Telemark ertappas med 750 falska diagnoskodningar. Helsedirektoratet finner att två av tre öron/näsa/hals-kliniker systematiskt sätter dyrare diagnoser, varför patienter riskerar felbehandling nästa gång de uppsöker sjukhuset. Fyra sjukhus visar sig ha specialdesignade dataprogram som räknar ut den mest lukrativa mixen av diagnoser. Lærdalsjukhuset: en vårddirektör beordrar sina läkare att sluta ta emot patienter från det egna fylket. Det är lönsammare att behandla vårdsökande från and¬ra kommuner. (Också i Sverige är ”utomlänspatienter” en bättre affär.)

En granskning av 310 000 journaler visar att patienter med lättare åkommor prioriteras på bekostnad av multisjuka. Andra effekter: det har blivit färre smarta ”titthålsoperationer” i öppenvården, eftersom inlagda patienter ger bättre betalt.

”Det aller meste som går gal vei i helsevesenet, kan spores til stykkpriserne. De belønar det motsatte av hva leger skal drive med”, säger Olaug Lian, medicinsociolog i Tromsø, till Dagens Næringsliv.

Liksom andra frälsningsläror härskar New public management genom språket. Den kidnappar värdeorden. Målstyrning. Vart skall man styra om inte mot målet? Vad vill man uppnå om inte resultat? Vem är emot kvalitet, som dessutom blivit säkrad?

Går man tillbaka i historien kan man förstå varför det tog skruv. Det fanns för 25 år sedan gott om offentliga verksamheter där man gick hem klockan tre, blev befordrad per automatik och betraktade medborgaren som ett störningsmoment. Visst har ”målstyrning” gjort en hel del nytta. ”Nej, det duger inte att ni rapporterar timmarna i plogbilen, målet är att få bort snön, förstår ni. Så hädanefter betalar vi per lass.” På den nivån fungerar det utmärkt, eftersom kvantiteten (ton bortforslad snö) samtidigt är kvalitet (säkra gator). Även vissa medicinska ingrepp kan rationaliseras på det sättet, som operationer av gråstarr och höftleder, vilka med fördel kan utföras på löpande band. Men så fort det kommer till omvårdnad blir det problem.

En managementkonsult skriver till mig att han blev ombedd av en kommun i Bohuslän att kartlägga ”hemtjänstprocessen”. Denna process, säger han, ser i verkligheten ut som så: ”1. Åk hem till X. 2. Gör en bedömning av hur du bäst hjälper X (om möjligt, stäm av med X) 3. Hjälp X 4. Rapportera vad du gjort.”

Kommunen i fråga var tydligen beredd att betala en halv miljon för att få detta utstofferat till fikonspråk. Men managementkonsulten hade inte hjärta att ta uppdraget, säger han. Det hade varit ren bondfångeri, särskilt som det som avgör kvaliteten i hemtjänsten – personalens kompetens och attityd – inte låter sig mätas med processmått.

Ett väl enkelt exempel, kan tyckas, men det fångar kärnan i problemet med New public management. Mät- och styrmetoder från industrin kan inte fånga kvaliteter som inte låter sig uttryckas som mängder. Varken en väl genomförd förlossning, mordutredning eller en mattelektion i årskurs nio kan beskrivas med kvantitativa mått. Människor är olika, det finns flera sätt att uppnå samma mål, det finns kvaliteter (erfarenhet, omdöme, pedagogisk förmåga, klinisk blick, inlevelse, mod att handla, förstånd att låta bli) som kan vara helt avgörande för framgången, men som varken kan standardiseras, mätas eller snabbas på.

I en äldreomsorg någonstans i Sverige överväger man att förbjuda vårdarna att prata med de gamla, läser jag i VD-tidningen. Arbetet blir effektivare och mätbart om folk bara gör vad de blir tillsagda. Kommunen har anlitat en konsult i ”Lean production”, framgår av artikeln. En överläkare på Karolinska, som också stött på fenomenet, skriver att jag måste berätta vad Lean innebär. Nämligen ”en ständig rationalisering”: Att allt oavlåtligen skall kunna göras ännu snabbare och effektivare. ”Det stämmer säkert på biltillverkningen. Men nu skall det tillämpas på vården av döende. Det är kriminellt.”

Jag tror att Toyotadirektörerna i Japan skulle bli förfärade om de läste detta. Deras koncept (döpt till Lean av forskare i Boston) var aldrig avsett för vården. Och för övrigt byggde det på att människor arbetar effektivast om man respekterar deras yrkeskompetens och ger dem frihet att göra sitt bästa. Men när Lean-filosofin skulle överföras till västvärlden tömdes den i många fall på sin moraliska kärna, läser jag i en rapport från det statliga Innovationsrådet. Inte sällan blev det bara mantran och bantningskurer kvar.

I dag råder Vilda Västern på Lean-marknaden, framgår det av rapporten. Så när du får höra att din verksamhet skall förbättras medelst något med ”lean” i namnet, ta dig i akt. Det kan vara ett seriöst projekt, som vill frigöra ditt initiativ och göra ”kunden” lyckligare. Men det kan lika gärna vara en charlatan, resande i härskartekniker, som arbetsgivaren anlitat. År 2008 lyftes brittiska skatteverket fram som ett lysande exempel på lyckad lean-reform. Två år senare rankades verkets medarbetare bland ”de mest olyckliga av alla offentliganställda”.

Denna rapport från Innovationsrådet borde läsas av alla som försmäktar under ”de resande idéerna” Lean och New public management. Där framgår bland annat att när dessa två möts, kan i värsta fall det mesta haverera.

Det tycks saknas belägg för att New Public management gjort vården effektivare. Troligen äts vinsterna av kortade ”processer” upp av biverkningarna, som när halvvårdade patienter belägrar akuten. Däremot vet vi ganska väl vad ideologin gör med professionerna.

Eftersom de som numer detaljstyr läkarnas arbete inte vet så mycket om sjukvård och dessutom byts ut ofta, har de stort behov av konferenser. Överläkaren Olle Heimbürger på Karolinska räknar ut att han tillbringar fjorton av veckans timmar i sammanträden och på resor mellan dessa. Det hade räckt med fyra, säger Heimbürger. Och så är det alla rapporter och enkäter.

Det han berättar stämmer väl med forskningsrön: En svensk sjukhusläkare ägnar numera 31 procent av sin tid åt patienterna, betydligt mera åt administration: rapporter, debiteringar, dubbla och överlastade journaler, uppföljningar och enkäter som politikerna kräver, för att förstå hur de skall göra vården ännu effektivare. (Varför är Riksrevisionen förhindrad att granska landstingen? Medborgaren skulle vilja veta om det är rätt bruk av skattemedel att låta kirurger agera sekreterare åt ekonomikontoren.)

Martin Wohlin i Uppsala säger att New public management håller på att ”avprogrammera” sjukvårdsprofessionen. Läkare och sköterskor som studerat för att ta ansvar för hela människan skall nu läras att utföra punktinsatser och strunta i resten.

Det finns ett fult ord för detta: avprofessionalisering. Det är när yrkeskårer som (förutom kompetensen) också förvaltat ett särskilt ansvar – läkare, domare, sköterskor, poliser, professorer, lärare – fråntas rätten att definiera vad som är kvalitet på deras område. Då börjar poliser räkna ”pinnar” och högskolor mäta ”produktivitet” i antalet godkända tentor, helt oavsett vad dessa handlar om eller om de ingår i en examen.

Avprofessionalisering kan faktiskt mätas. Under arton år (1992–2010) rasade andelen läkare som ansåg att de hade en fullt kompetent chef från 70 till 49 procent. Samma utförslöpa gäller på andra områden: andelen läkare som har inflytande på sitt arbete, som fortbildar sig, som känner stöd från cheferna. Statistiken gör det lättare att förstå varför prislistorna och andra dubiösa incitament kunnat få ett sådant genomslag: Nästan var tredje läkare lyder numera under en chef som saknar läkarexamen.

”Den svenska sjukvården styrs i allt högre grad genom arrangemang och mekanismer som ingen tagit ställning till”, skriver professorn i företagsekonomi Hans Hasselbladh. Hans kollega inom ämnet arbetsvetenskap Eva Bejerot ser läkarprofessionen befinna sig i ”fritt fall”. Det är dessvärre en riktig diagnos. Men vi bör inse vad det innebär: I ett sådant landskap kan vården systematiskt diskriminera de mest hjälpbehövande – utan att någon behöver stå till svars för saken.

Jag mäktar inte med att sammanfatta det överväldigande gensvaret på dessa reportage. Nästan alla som reagerat har egna erfarenheter av vad ”målstyrning” och prislistor gjort med sjukvården. (Tack alla för er tid och för förtroendet.) Jag tror att följande omdöme av William Brochs-Haukedal, norsk professor i ledningskunskap, är representativt för opinionen:

”New public management /…/ är ett opersonligt och auktoritärt system av budgetar, rutiner och mål som tar ifrån de anställda motivation och arbetsglädje. /…/ De har tvingats avstå från att engagera sig i sina kunder, klienter, patienter och elever. NPM har inga parametrar för alla möten mellan människor som ger mening i vardagen. Att engagera sig räknas inte. Det blir bara extra slitsamt. Då försvinner också den inre motivationen. /…/ Förfrämligandet av de anställda i offentlig sektor måste stoppas. Avveckla NPM och inför ledningsformer som främjar de anställdas engagemang i stället.” (Ukeavisen Ledelse nr 28/2009).

Kanske kommer statsministern säga att också sjukvården, liksom försvaret, är ”ett särintresse”. Men jag tror inte att svenskarna är redo för idén att vi bor i en butik. Sverige är faktiskt fortfarande en gemenskap, ett samhälle. Och kanhända är de stressade människorna på sjukhusen dess starkaste länk. Efter sin sorgliga insats på Utøya krävde norska polisfacket full övertidsersättning. Norska läkare och sjuksköterskor, som självmant avbröt semestrar för att rusa till sjukhusen, ville inte ha betalt.

Maciej Zaremba

Källor

Tid eller pengar? Exempel från cancervården – bröstcancerprocessen. LHC Report nr 1/2011

Anders Fagerlund, Johan Sundström, Martin Wohlin: Amerikanisera inte sjukvården. SvD 20/2 2011

Christer Pettersson: New Public Management och beslutsfattarnas tankestil. Läkartidningen 8.05.2012

Väntetider i cancervården. Socialstyrelsen 2012

Health at a Glance 2011. OECD

Euro Health Consumer Index 2012 report

Ingrid Tollgerdt-Andersson, Gun Britt Ivansson: Hälso- och sjukvård i Europa. Landstinget Kronoberg 2012.

”Jag skulle vilja köra det i botten först”. Sjukhusläkaren 5/7 2012

Ikke snakk om New Public Management. Morgenbladet 25/10 2012

Torgeir Bruun Wylle: Tåkelegging. Aftenposten 27/9 2012

Daniel G.R.Butenshøn ”Bivirkningen.”, Dagens Næringsliv, 29/12 2012

Prioriteringspraksis før og etter sykehusreformen. Program för helseøkonomi i Bergen. Nr 05/07

Miki Agerberg: Svårt att befria läkarna från administrationsbördan. Läkartidningen 13/11 2012.

Shirin Ahlbäck Öberg, Sten Widmalm: Professionalism nedvärderas i den marknadsstyrda staten. DN Debatt 26/10 2012

Gunnar Rundgren: Checklistor skapar inte rätt vård. SvD 21/1 2013

Lean och systemsyn i stat och kommun. Innovationsrådet 2012

Lean kan bli en arbetsmiljöfälla. VD-tidningen 2/11 2012

Lean and mean in the civil service: the case of processing in HMRC. Public Money & Management, 31:2.

Eva Bejerot, Hans Hasselbladh, Rolf Å Gustafsson: Bortom New Public Management. Halmstad 2008

Eva Bejerot, Gunnar Aronsson, Hans Hasselbladh, Susanne Bejerot:

Läkarkåren en profession med allt mindre stöd och inflytande. Läkartidningen 29/11 2011

Nå er det nok. Ukeavisen Ledelse nr 28/2009.

5. Förlåt dem, ty de visste inte
vad de gjorde


DN 2013-04-24

De riksdagsledamöter som gjorde vården till marknad insåg inte vart det skulle leda. Än i dag är frågan om systemet som korrumperar läkaretiken politiskt hemlös. Maciej Zaremba avslutar i dag DN:s uppmärksammade artikelserie om vården. ”Hjälp oss, medborgare! Gör någonting! Vi håller på att korrumperas.”

Thyra Frank valde att fuska. Istället för att utarbeta den ”arbejdsplatsvurdering” som kommunen krävde, kopierade hon hela pärmen från ett annat vårdhem.

Thyra Frank själv ansåg inte att hon fuskade. Hon prioriterade. ”Mens vi skal bruge tid på att skrive om kvalitet på en computer, så falder den ude i afdelningen, fordi vi ikke er der”, har hon sagt. Det skulle ta henne tre månader att besvara kvalitetsgranskarnas alla frågor. Att skriva av tog bara ett par timmar. En ren kvalitetsvinst för äldrevården.

Sjuksköterskan Thyra Frank behövde inte frukta efterräkningar. Inte nog med att danskarna gav henne rätt. Hon blev en folkhjälte på kuppen. Korades år 2008 till Årets Kvinna och Årets ledare, dubbades rentav av monarken rill Riddare av Dannebrogen. Också den svenska drottningen har vallfärdat till vårdhemmet Lotte Köpenhamn, där de gamla tar sig en snaps till maten och far på utflykter till Karibien.

Det är nog ingen överdrift att säga att det var Thyra Frank som gav den danska vantrivseln med ”mål- och resultatstyrningen” ett ansikte. På hennes lilla vårdhem (23 platser) tog det en heltidstjänst att redovisa att och hur vårdarna uppfyllt ”målen”.

Fortsättningen är som en saga av HC Andersen. ”Tillgiv os – vi vidste ikke hvad vi gjorde” stod det över en hel sida i Politiken den 27 mars 2007. Något liknande hade inte Danmark upplevt tidigare. Visst har det hänt att makthavare gjort avbön. Men oftast var det under trycket från ett mediedrev, för att få slut på plågan. Här var det tvärtom. De åtta herrar som bad Danmark om förlåtelse önskade inte frid och glömska – de ville ha debatt.

Om jag får lov att sammanfatta på fri hand, blir det så här:

Förlåt oss, ni som fuskar med uppföljningar och rapporter. Förlåt livsmedelsinspektörer, som i december ränner från korvkiosk till korvkiosk för att uppfylla kvoten av tillsyn, och ni poliser som skickas ut att patrullera de lugnaste gator för att få ihop nog med ”utetid”.  Förlåt oss läkare som kallar patienter till onödiga besök. Vi ville verkligen ingenting av detta. Men vi borde ha förstått vad det var för slags krafter som vi släppte loss.

Författarna till artikeln var ambitiösa tjänstemän på finansen, som vid 90-talets början lyckades övertyga politikerna om att den offentliga sektorn skulle må bäst av att efterlikna marknaden. Istället för en fast budget och ett regelverk (lönegrader, meritkrav, öronmärkta pengar) skulle folk få stor frihet att agera, bara de uppfyllde ”målen” och visade ”resultat”.

Tjugo år senare är New Public Management och målstyrning närmast skällsord i Danmark. Det står för prislistor som belönar felbehandlingar och för exemplariska vårdhem som måste fibbla med rapporter för att få tid för vården. New public management anses ha skapat en ”tystnadens kultur”. Man larmar inte gärna om missgrepp när ens lön och anställning hänger på att ”resultatenheten” hävdar sig i konkurrensen. Därför blir vårdskandaler så mycket värre nu för tiden, skriver sociologen Rasmus Willig. Missförhållanden får pågå längre innan de upptäcks.

Om det var frihet och effektivitet som var meningen, varför blev det planekonomi och korruption? Därför – så tolkar jag artikeln – att arkitekterna bakom ”mål och resultat” hade bland mycket annat förbisett en enkel sanning. Nämligen att när man ger amatörer makten att peka ut mål som professionella skall uppfylla, kan de peka ut hur många mål som helst, även om alla går i vägen för varandra. I talarstolen har nämligen den som hävdar att äldreboenden skall stå i första ledet i kampen för klimatet och för jämställdheten, för källsorteringen och för världsfreden, liksom för städvänliga utrymmen, nykterhet och folkhälsa (fyll i efter behag) alltid en fördel framför den som säger att detta är förvisso fina saker, men kan inte fås samtidigt som man vårdar gamla på en ganska mager budget.

När man styr med ord blir allt prioriterat, för att citera statsvetaren Daniel Tarschys. Mycket riktigt. När tjänstemän skall översätta önsketänkande till något som kan redovisas, skapar de mängder med kriterier som har följande gemensamt:

1.De försöker fånga kvaliteter med hjälp av kvantiteter (antalet patientbesök, vårddagar per diagnos, andelen ”nöjda kunder”, och andelen etanol i vårdcentralens bilar. 2. De stämmer ofta illa med professionens idé om kvalitet. 3. De kräver gräsligt med pappersarbete. 4. De lockar till irrationella och oetiska val. 5. De är lätta att manipulera. 6. De blir också manipulerade, ofta med gott samvete, av ovan nämnda skäl. Vilket väcker rop på mer kontroll, flera uppföljningar och granskande myndigheter.

 Detta är New public managements näst sista paradox: en styrmodell som utlovade mera frihet, decentralisering och eget ansvar ändade i motsatsen. Skall man tro personalenkäter har anställda i stat och kommun aldrig känt sig så misstrodda och övervakade som nu. Också statsvetarna har noterat saken och myntat ett nytt begrepp. Vi lever numera i ”granskningssamhället”.

Enligt professor Töres Theorell är det inte någon hälsosam miljö. En stor europeisk undersökning har nyligen visat att professionella som underkastas ständig granskning av dilettanter lär få problem med hjärtat. Inte undra på. Det måste ta på kärlen att blir instruerad – på ett barnspråk utstyrt i abstraktioner –  om vad ens arbete går ut på och hur det skall göras.

Det språk som härskar i mål- och resultatsamhället vore värt ett eget reportage. ”Förr i tiden ägnades våra möten åt att diskutera patienter och behandlingar. Nu handlar det nästan bara om siffror och koder”, berättare en läkare. Hur det kan låta? Var så god, här ett exempel ur den dagliga dialogen mellan läkare och deras uppdragsgivare i landstinget:

”Våra diabetespatienter registreras som teambesök när patienten träffar hela teamet. Huvuddiagnosen är E10 eller E11 med fjärdeposition 7, 8 eller 9. Vi använder åtgärdskoden GB002 (Information och utbildning UNS) för ’skolor’. Teambesöken grupperas till DRG 836P ’Läkarbesök i team vid endokrina…’ oavsett om vi använt KVÅ-koden GB002 eller inte. Varför påverkar inte åtgärden GB002 DRG-grupperingen?”

Ja, varför?

Stockholms läns landsting har publicerat en ”termlista” till vårdanställdas upplysning. Där finns 2255 begrepp vars betydelse – efter utredning och analys – fastställts för gemensamt bruk. Jag är inte kompetent att avgöra hur användbar termlistan är för vården. Men som ett självporträtt av New Public management är den omistlig. Här ett urval:

60. Aktör: roll som innehas av fysisk person och som är delaktig i aktivitet i vård- och omsorgsprocessen. 131. Ansvar: det ansvar som gäller för en viss typ av katalogkomponent samt vilka typer av aktörer som har detta ansvar. 107. Arbetslös: person som saknar yrkesarbete. 529. Efternamn: namn som anger släkt- eller familjetillhörighet. 580. Ensamboende: en som bor ensam. 636. FIPS: Krypteringstandard som klarar 256 bitars nyckel. 652. Fritidssysselsättning: det som patienten normalt ägnar sin fritid åt. 857. Hyllmeter: En meter handlingar ställda bredvid varandra på hyllor (jfr löpmeter). 879. Hälsoproblem: ett hälsotillstånd som av någon kompetens bedömts motivera åtgärder eller insatser riktade mot hälsoproblemet. 996. Invånare: användare som inte tillhör kategorien, eller uppträder i rollen medarbetare. 1375. Organ: alla tjänster har ett antal möjliga egenskaper som det är möjligt att tala om. Organ är ett sådant exempel på tjänsteegenskap (organ är en specialisering av Tjänsteegenskap). 1416. Patient: patienten är utgångspunkten för en önskad beställning respektive beställning. 1443: Person: kan ibland annat ta rollen som utförare respektive beställare. En utförare respektive beställare är alltid en viss person. 1532 Problem: okänd underliggande orsak till en eller fler incidenter. 1837. Språk: det vi använder när vi talar och skriver.

När nu landstingets språkavdelning även ägnat möda åt att skapa samförstånd  kring begreppet telefonnummer (Position 1946: ”sifferföljd som man slår för att komma i förbindelse med viss abonnents telefon”) söker man nyfiket efter hur ”läkaretik” definieras. Förgäves. Ordet finns inte med på listan.

Då kan det vara på sin plats med en påminnelse. En ung läkare skriver:

”Redan på min första praktik fick jag lära mig vilka diagnoser som var “bäst” att sätta, och att det var viktigt att få med så många som möjligt./ …/ På vårdcentralen ombes patienter som kommer in med små barn med halsfluss gå ut och registrera sig en andra gång om de även vill ha antibiotika till syskonet (så att de får betalt för båda). Så måste det vara, annars går vårdcentralen i konkurs. Inga patienter får medicin vid första besöket, alla får en återbesökstid om två veckor. /…/ Jag skäms. Jag vill inte göra så här. Jag vill inte jobba så här. Men jag känner mig maktlös, jag vet inte ens vilket parti jag ska rösta på om jag vill att det här ska sluta.”

För 30 år sedan kunde inte en husläkare hotas med avsked om han vägrade fuska med bokföringen: anteckna ”sjukbesök med tolk” när ingen tolk närvarade. På den tiden fick ingen doktor antydningar om att förtidigt födda som inte dog var en förlustaffär (se barnläkaren Hugo Lagercrantz vittnesmål i DN 6.03.13). Då var det inte heller det möjligt att krympa anslagen till högskolan för att den underkände undermåliga uppsatser. Eller, för den delen, att förbjuda forskare att tala med media, med mindre de först ”förankrat” vad de tänker säga hos högskolans ledning (Högskolan i Gävle).

Var det så här våra politiker ville ha det?Knappast. Statsvetaren Shirin Ahlbäck Öberg skriver att riksdagens ledamöter inte förstod vad de gjorde när de på eftermiddagen den 9 juni 1988 godkände kompletteringspropositionen 1987/88:150. De ändrade nämligen i Sveriges statsskick. Det var ingen liten sak att ersätta lagstyrning med kontrakt och statlig tillsyn med prislistor och viten. Det var emellertid vad finansministern Kjell Olof Feldt, liksom i förbigående, föreslog i bilaga 1, sidorna 73-74, punkt 6.3 ”Mål och resultatorienterad styrning”.

Av allt att döma lästes dessa sidor inte särskilt noga. Ingen riksdagsman hade en synpunkt på reformen. I finansutskottet hade den rubricerats som en ”övrig fråga” och passerade utan att ens omnämnas i kammaren.

Att de folkvalda inte förstod vad de gjorde betyder inte att de inte visste vad de ville. De ville effektivitet. Det var 80-tal, usla statsfinanser och bubblande missnöje. Svenskar har börjat tröttna på att stå i kö till doktorn, dagis, sponken, bygglov och frimärken. Den offentliga sektorn slukade allt mera skattepengar, men användes de rätt? Tjugo förlossningar per barnmorska och månad, var det mycket eller litet? Ingen visste. Det saknades vettiga instrument att mäta effektiviteten på BB. Men de fanns på marknaden: varor till rätt pris, nöjda kunder och livskraftiga företag. I brist på annat framstod New Public Management, idén att stat och kommun blir effektivare genom att efterlikna näringslivet, som en både kundvänlig och cool lösning på problemet. 

En expert på Riksantikvarieämbetet minns systemskiftet som vore det igår. Han trodde först att kollegan blivit galen. De hade som vanligt under lunchen diskuterat hur man bäst bevarar gamla stenar. Men nu låg det en räkning i internposten. Samtalet var ”konsultation”, x antal kronor att betalas inom trettio dagar.  Nej, kollegan i ämbetet hade inte blivit tokig. Men han var numera ”en resultatenhet”.

Att svensk borgerlighet var positiv till New public management kan man till nöds förstå. Det märkliga är att vänstern så motståndslöst anammade pristänket för vården av människor och fornminnen. Axiomet bakom NPM, påminner den estniske statsvetaren Wolfgang Drechsler, är ju att egennyttan är människans enda drivkraft. Varför insåg inte socialdemokratin att prislappar på diagnoser och patienter skulle dra undan den etiska grunden för solidariteten? Eller rentav för socialdemokratin som ett alternativ?

Forskarna har litet olika svar på denna fråga. Ekonomiprofessorn Hans Hasselbladh vid Handels pekar på socialdemokratins teknokratiska tradition. I den genomrationella blicken på samhället finns ingenting som hindrar att man uppfattar också vård och skola som en sorts tillverkning. Statsvetaren Shirin Ahlbäck Öberg tolkar 1988-års tysta samförstånd som en sorts allians: borgerligheten tror att marknaden skall bota välfärdens ineffektivitet; vänstern ser samma marknad som en rättvisereform. Nu skall man äntligen jämställa de ”svårstyrda eliterna” med andra löntagare. Det är läkare, lärare och akademiker som åsyftas. De anser sig förvalta ett exklusivt uppdrag och tar sig rentav rätten att frondera mot fattade beslut. ”Det här kan vi inte ta på vårt ansvar” brukar det heta. Det skall bli ett annat ljud i skällan, och demokratin skall bli mera demokratisk, när också professioner blivit producenter.

Detta är möjligen en starkt förkortad, men inte en osann skildring av tidsandan. Marknadsentusiasm från höger fick understöd av Jantelag och populism från vänster. Och åtminstone på en punkt har vänstern haft framgång. Det är numera föga troligt att en svensk lärare anser sig tillhöra en elit av något slag. Om skoleleverna är tacksamma för framsteget är en annan fråga.

”New Public Management har slagit sönder verksamheter i hela världen, till störst skada för dem som har störst behov”, skriver statsvetaren Wolfgang Drechsler. I grannlandet Norge pågår ett fullskaligt uppror mot mål- och resultatmodellen: Helsetjensteaksjonen, initierad av läkare, sköterskor och och anhöriga, kräver ett slut på marknadsstyrning och förbud mot köp-och säljsystemen inom vården. Också i Danmark har NPM blivit en politisk fråga. I Sverige däremot, där NPM fått minst lika omfattande konsekvenser, är det knappt ens ett begrepp i offentligheten. Forskare har visserligen larmat, liksom de mest berörda inom skolorna, sjukvården och polisen. Men varför är det så extremt svårt för den politiska klassen att ens uppfatta vad det handlar om?

Det heter att ideologierna är i kris i hela Europa. Kanske har krisen gått djupare här än i grannländerna? Ideologier är förvisso ensidiga tankebyggen: en är för rättvisan, en annan för friheten, den tredje för traditionen. Själv vill jag slippa se någon av dem genomförd tillfullo. Men just för att de är ensidigt fixerade vid vissa värden, är de omistliga som seismografer vid vändpunkter i historien.

I den pragmatiska kapplöpningen mot mitten som pågår i Sverige förefaller ideologi mest som belastning. Socialdemokratin vill inte minnas vad det var som en gång i tiden gjort partiet till en frihetsrörelse. Efter sju år i opposition ser man fortfarande samhället från den underbara maktepokens perspektiv: som en maskin man kan manipulera, om inte med påbud, så med prislistor. Å andra sidan en borgerlighet, berusad av framgången, som tycks ha glömt att om man låter marknaden invadera värdestyrda verksamheter – som vården, skolan, konsten, universitetet – upphör man att vara liberal. 

Så kan en av tidens stora frågor bli politiskt hemlös.

Kanske är det bäst att vara övertydlig. Den svenska sjukvårdens kris låter sig inte fångas i motsatsparen vinst mot icke vinst, offentligt mot privat. Möjligheten att ta ut vinst av skattefinansierad verksamhet kan, men behöver inte korrumpera. Låt oss inte glömma att det var autonomin och kvaliteten, inte profiten, som lockade många av de skolor och husläkare som valde att göra sig fria. Nu har dessa idédrivna svårt att hävda sig mot företag där vinsten ensam är drivkraften. Ett glasklart exempel på illojal konkurrens, förstås. En liberal därför har alla skäl att utestänga anonyma ägare och rena kupongklippare från skolor och sjukhus.

Så här långt är det enkelt och begripligt och gör sig i debattprogram.  Det är betydligt svårare är mobilisera mot en sjuka som varken stämmer in i gängse konfliktscheman, kan beskrivas på tre minuter, eller ens har ett namn.

Låt mig förtydliga med ännu en effekt av New public management. Under en övning i etik på Karolinska fick en grupp unga läkare i uppgift att leka klinikchefer. De har fått order uppifrån att stänga en avdelning. Det är uppror bland personalen, som hävdar att patienter får betala priset. Hur skall de nu agera?

Kirurgprofessorn som ledde övningen blev bedrövad över resultatet. De unga medicinarna gick utan vidare in i arbetsgivarrollen, hävdade att neddragningen rentav skulle göra vården bättre och drog sig inte för att förlöjliga de kollegor som påstått motsatsen. Det var bara en i gruppen som tvekade att försvara beslutet. Hans första lojalitet var nog mot patienterna, menade han, inte mot landstinget. 

Jag tror inte att scenen ovan bara har anekdotiskt bevisvärde. Etikläraren själv, professorn Åke Andrén-Sandberg, har sagt till Läkartidningen att han blev skrämd över de unga läkarnas lojalitet uppåt. Han hade räknat med en mera kritisk hållning. ”Det är ett problem att läkare inte vågar yttra sig om ledningen. Mina nuvarande kolleger är mycket räddare än för 25–30 år sedan. Folk är mer rädda om sin karriär. När jag började var man mer beredd att säga upp sig och flytta.”

Jag ser en och annan landstingsman- och kvinna le belåtet när de läser detta. Från det inskränkta arbetsgivarperspektivet är det förstås angenämt med lättskrämda läkare. Men i den frågan är dessa folkvalda inte representativa för svenskar i gemen. Dessa förväntar sig tvärtom att läkarens lojalitet mot patienten står över andra bud. Ja, faktiskt alla, lagens inbegripna. Ingen berömmer läkarkåren för att man på 40-talet verkställde steriliseringar av ”mindervärdigt människomaterial”. Den laglydnaden drog tvärtom skam över professionen.

Det finns ett upplysande sakfel i detta reportage. Upplysande, eftersom bara en enda av tusentalet läsare som kommenterat artiklarna såg felet. Jag skrev (18.02.13) att ”ingen som svurit läkareden” vill höra sig själv säga att en viss patient är ”olönsam”. Uppenbarligen tog läsarna för givet att svenska läkare, liksom danska eller tyska, svurit att inte göra skillnad på  patienter. Denna förväntan är ett faktum som läkaren får leva med. Den väger tyngre än den faktiska omständigheten att ingen svensk läkare svurit någon läkared (såvida han inte fått diplomet utomlands).

Detta var alltså mitt sakfel. Sist en läkare här avlade en ed var 1887. Och det var inte till patienten han svor sin lojalitet. Det var till staten. Sverige har en avvikande historia på denna punkt.

Man kan förstås diskutera om högstämda försäkringar gör någon skillnad. Svenska Läkarförbundets etiska regler skiljer sig inte nämnvärt från de franska. Å andra sidan återstår det att förklara varför förvandlingen av patienter till ”produkter” tycks ha gått längre Sverige än i mera efterblivna länder, som valt att hålla på ålderdomliga ritualer. Eller, för den delen, varför våra läkare anlägger en så lågmäld ton när påpekar att de trots allt är läkare, inte expediter i en butik.

Maciej Zaremba

P.S.

Jag har i fyra reportage skildrat vad prislistorna och huggsexor mellan vårdens ”resultatenheter” fått för följder. Jag drog en rad slutsatser. Att vårdpersonalen tubbas till oetiska prioriteringar, att de äldsta patienterna, som oftast är de sjukaste, hamnar på undantag, att människor som vigt sitt liv åt att hjälpa nästan måste öva sig i likgiltighet för att överleva i systemet. Att detta är ett oförlåtligt slöseri med engagemang, pengar, dyrköpt skicklighet och moraliskt kapital.

Jag efterlyste ett politiskt ansvar. Det visade sig dock att även politiken lagts ut på entreprenad. Socialdepartementet lät en ekonom utan politiskt ansvar att gå i svaromål. Roger Molin meddelade (DN-debatt 7.04.13) att inget av de missförhållanden som jag belyst har  kommit till hans kännedom, vilket bevisade att de inte fanns.

Jag har ingen anledning att misstro Roger Molins uppriktighet på denna punkt. Hans brist på insikt om sjukvårdens verklighet bär det självupplevdas prägel. Det är den sista paradoxen med New public management: när rapporteringen om verksamhetens kvalitet kopplas till belöningar, får makthavarna i systemet idel glädjebud.

Man kan som reporter aldrig vara säker på att människor man mött är representativa för det man söker skildra. Det är lätt att falla offer för kedjeeffekter, som när likasinnade hänvisar till varandra. Men de spontana reaktionerna på artikelserien är något annat: de är oberoende av varandra och skrämmande enstämmiga. Långt över tusentalet vittnesmål från alla led av vårdkedjan, från barnmorskan till överläkaren till medicinstudenten. Materialet hade räckt till ett par vitböcker. Men innebörden är densamma:

”Hjälp oss medborgare! Gör någonting! Vi håller på att korrumperas.”

D.S.

P.P.S.

Läkareden, som den avlägges i Finland:

Jag försäkrar på heder och samvete att jag i min läkargärning skall sträva efter att tjäna mina medmänniskor med humanitet och vördnad för livet som rättesnöre. Mitt mål skall vara att vårda och främja hälsa, att förebygga sjukdom samt att bota sjuka och lindra deras plågor.

I mitt arbete skall jag följa läkaretiken och enbart använda metoder vilkas nytta påvisats av medicinsk forskning eller erfarenhet. Då jag rekommenderar undersökningar och behandlingar skall jag objektivt bedöma hur de gagnar patienten och vilka nackdelar de eventuellt medför.

Jag skall fortlöpande upprätthålla min yrkesskicklighet och granska kvaliteten av mitt arbete.

Jag skall högakta mina kolleger och bistå dem i vården av deras patienter, då de ber om det. Jag skall uppmuntra mina patienter att vid behov rådfråga även en annan läkare.

Jag skall respektera min patients vilja. Det som meddelas mig i förtroende i samband med vården av patienterna skall jag hemlighålla. Min plikt som läkare skall jag fullgöra mot envar utan att diskriminera någon. Mina färdigheter som läkare skall jag inte använda i strid med min yrkesetik ens under hot.

Det danska läkarlöftet

Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser.

Litteratur:

Tilgiv os – vi vidste ikke, hvad vi gjorde. Jes Gjørup, Henrik ­Hjortdal m fl. Politiken 27.03.07.

Rasmus Willig: Dødsstødet til new public management. Politiken 22.09. 2012.

Poul Albret: New public management på retræte. Mandag morgen 9.03.10.

Vad staten vill: mål och ambitioner i svensk politik. Red Daniel Tarschys och Maria Lemne. Gidlunds 2013.

Daniel Tarschys: Mål utan mening? Om ordstyrning i landet där allt är prioriterat. I ”Förvaltningens byggstenar” red Marja Lenne. Statskontorets småskrifter 2006:1.

Kommunikationspolicy för Högskolan i Gävle. 16.11.2012 Dnr 2012/1383.

Töres Theorell, Robert A Karasek: Ökad kontroll gör arbets­tagare sjukare. SvD 18.02.2013.

Shirin Ahlbäck Öberg, Per-Ola Öberg: Kunskap och politik: mellan kunskapsnonschalans och expertdelegation. I ”Kunskapen och makten” red Per Molander. Atlantis 2012.

Hans Hasselbladh: Sjukvårdens nya styrning – vad står på spel? I Bortom New public management. Halmstad 2008.

Shirin Ahlbäck Öberg. Framväxten av granskningssamhället: En fråga i författningspolitisk skugga. Statsvetenskaplig Tidskrift (5/2010), 501–514.

Wolfgang Drechsler: The Rise and Demise of the New public management. Post-autistic economics review. Issue no. 33, 14.00.05Ta faget tilbake! 14.03.13.

Gjør opprør mot kontrollregimet. Morgenbladet 22.03.13.

ST-läkare på kurs valde vara lojala med ledningen. Läkartidningen 18.12.2007.

Lisa Öberg: Varför svär inte svenska läkare ed? Läkartidningen 37/2001.

På chefskurs med Kafka

 

Vad är chefskurser bra för? Inte mycket, visade en avhandling som presenterades i veckan. Men utsätts cheferna för konst och omöjliga frågor får det effekt – ända in i medarbetarnas binjurar.

 

En dag på 70-talet då en snöstorm lamslog Chicago fick arbetspsykologen Frank J Smith en lysande idé. När nu folk hade god ursäkt för att stanna hemma – vilka tog sig till jobbet ändå?

Nästan alla – på vissa arbetsplatser. De kom pulsande genom snödrivorna, andfådda och försenade, men på rosigt humör. På andra, jämförbara ställen, blev det nästan tomt. Bara var tredje dök upp.

En fördjupad studie visade att anställda i den senare gruppen tyckte om snödrivor. De välkomnade också elavbrott, kalvar på spåret, influensor och annat som kunde hindra deras inställelse på arbetet. Till den grad vantrivdes de på jobbet. Inte med arbetsuppgifterna, utan med kulturen. Snöstormen i Chicago gjorde tydligt vad man redan visste: att usla chefer kan göra de mest hängivna medarbetare håglösa.

Var åttonde arbetande svensk är chef för andra. De är drygt 500000, män och kvinnor som sätter standarden för det mesta av vår umgängeskultur. Så varför räknas de inte som kulturarbetare? Det är deras kvalitet, inte Dramatens, som speglas i ansiktsuttrycken på buss och tunnelbana.

Detta har man förstått i styrelserummen. Därför skickas dessa chefer oupphörligen på kurser.

Vad en bantningskurs är värd, det kan vägas. Men hur mäter man utfallet av en chefsutbildning? Här kommer din buttra chef tillbaks och är idel solsken. Vill inte kallas chef längre, för vi är alla lika. Hon är ju till för dig, som hon bara skall coacha. Det viktigaste är att du känner delaktighet. Därför skall det finnas team överallt där ni löser problemen gemensamt. Hon har låtit köpa en massagestol till kontoret och börjat fråga om du ätit lunch. Förr kunde hon säga: Här passar vi tider! Nu vädjar hon till din medkänsla: Om du kommer för sent så känner jag mig irriterad.

Allt tyder på att du fått tillbaks chefen i sämre skick än när hon lämnades in. Du kanske inte märker det med en gång. Men dina kranskärl lär göra det.

För några år sedan gjorde doktorn i ekonomisk psykologi, Ingrid Tollgerdt-Andersson, ett ambitiöst försök att jämföra ledarkulturer. Hon delade upp ett antal vårdanstalter i två grupper, en med hög sjukfrånvaro, den andra med låg. Därefter utfrågades cheferna och personalen. Resultatet blev oväntat. Det var anställda vars chefer betonade delaktighet, jämlikhet och medinflytande, som sade sig vara till för personalen, som hade högst sjukfrånvaro.

Märkligt nog visade det sig att chefer som inte tog trivsel i sin mun, som betonade ansvar, tydlighet, höga krav och rent av kundent utbrista ”jag är ingen mamma” eller ”jag tolererar inte …” , var mer demokratiska i praktiken: de delegerade både makten och ansvaret. Och deras personal höll sig friskare – utan massagestolar.

Tollgerdt-Andersson har funnit att trivselchefen gör tillvaron otydlig. Det blir oklart vem som bestämmer, vad som krävs och var ansvaret ligger. Dessa chefer törs inte säga ifrån – varken uppåt eller nedåt. Konflikter som borde ha lösts med en gång flyter ut i organisationen.

Tollgerdt-Andersson är oroad av sina resultat. Hon har jämfört med liknande arbetsplatser i Portugal och Italien. Där är sjukligheten betydligt lägre och trivselcheferna närmast frånvarande. Så varför har de blivit så vanliga i Sverige? Vet konsultfirmor vad de gör, undrar hon, när de lär chefer att fly från chefskapet.

Behöver de veta? Kanske svarar de bara på efterfrågan.

Är det någon som kan säga vem som bar det yttersta ansvaret för att det tog UD två dagar att ens börja organisera nödhjälp till de svenska tsunamioffren? Jag tror inte det. I rapporterna såg det ut som om diplomaterna drabbats av handlingsförlamning. Men det är inte sant. Det handlades febrilt under dessa dagar. Medan Italien sände i väg flygplan ringde UD-folket runt för att försäkra sig om att ingen av dem skulle framstå som ansvarig för de beslut som eventuellt skulle fattas. Och det lyckades, eller nästan. Fast det tog sin tid.

Enligt headhuntern Björn Blomberg var tsunamidebaclet inget olycksfall i arbetet utan ett övertydligt exempel på svensk ledarstil. Ett kulturfenomen, menar Blomberg, med rötter i samförståndsandan, vars framsida är att förankra besluten, medan baksidan består i att medvetet göra ansvarsförhållandena så dunkla att ingen enskild skall behöva stå till svars för någonting. Fungerar fint i skatteuppgörelser och långbänkar, men leder till sammanbrott i skarpare lägen. (Kanske är det inte förekomsten av årstider som är SJ:s verkliga problem?)

Blomberg, som tillsatt och avskedat chefer i 30 länder, menar att denna flykt från ansvar har gett svenska chefer ett dåligt rykte i världen. Har de fattat ett beslut eller har de inte, kan utlänningar undra, som bevittnat ett svenskt ledningsmöte. Jo, det har de. Men ingen uttalade de farliga orden ”Då beslutar vi …” Det bara liksom blev ett beslut. Eller kanske inte, beroende på vad som är bekvämast att hävda i efterhand.

Själv kan jag inte släppa tanken på de UD-tjänstemän som tsunamikvällen ringde till Räddningsverket för att försäkra sig om att verket inte satte i gång några försök att undsätta svenskarna i Thailand. De hade slagit i manualen och funnit att man måste invänta en inbjudan från Bangkok. Och det var deras jobb att ordna med den saken.

Man vill gärna tro att de var några monster till paragrafryttare. Det är en optimistisk tolkning. Själv är jag rädd att de var som folk är mest. Deras hjärtan och hjärnor viskade nog rätt beslut: få i väg planen först, fråga om lov sen. Så vad fattades dem?

De bästa cheferna vet när man måste lägga bort regelboken och följa intuitionen i stället, säger Gerry Larsson, psykologiprofessor på Försvarshögskolan. Men i så fall, tänker jag, kan ingen kurs hjälpa dessa UD-chefer. Omdöme kan man inte läsa sig till, inskärper Larsson. Han borde veta, som utformat försvarets ledarutbildning. Samma gäller intuitionen. För att vårt omedvetna skall dra slutsatser av erfarenheter måste vi först skaffa oss några. Eller finns det en metod att göra människan djupt delaktig i något som hon själv inte varit med om?

På våren 2007 svarade några hundratal svenska chefer på en annons om en gratis ledarutbildning. De avskräcktes inte av varningen att obehag kan uppstå i samband med känslomässiga effekter. Dessutom skulle det lämnas blod.

Femtio av dessa frivilliga antogs till experimentet. De representerade ett snitt av svenska chefer: poliser, präster, fängelsechefer, IT-folk, rektorer, konstnärliga ledare. Efter en kort introduktion splittrades chefsgruppen i två. Den ena fick i god ordning reda på tid, plats, kursprogram, och därefter tretton kvällar traditionell chefsutbildning. De var kontrollgruppen.

De övriga fick ingen information. De fördes in i ett svartmålat rum, ingen whiteboard, inte ens ett fönster. Men en okänd man sade: ”Nu, i dag, denna minut, lever jag och lever till fullo. Livet är verkligen svårt, en strid från minut till minut. För världen är och förblir ogästvänlig.”

”Men striden lockar mig”, svarade en kvinna. Strax blev de avbrutna av en våldsam musik. Sedan vidtog läsningen, en ömsom trotsig ömsom förtvivlad duett: ”det finns en oro i mig …” – ett ackord – ”en bisarr och satanisk oro” – och så några sekunder av Alfred Schnittkes violinkonsert Largo.

Det fortsatte i över en timme. Texterna var fragment ur dagböckerna av Etty Hillesum, holländsk judinna som vägrade att gömma sig undan nazisterna, anmälde sig frivillig som hjälparbetare i ett koncentrationsläger och mördades i Auschwitz. Hennes passionshistoria blandades med fragment av Rilke och instruktioner för avlivning i mobila gaskammare, av Gruppenleiter Walter Rauff. Och dessemellan ömsom ljuvlig, tragisk eller dansant musik. Zarah Leanders Wunderbar i marschtakt, Beethovens violiner, lägervakternas arbetssång från Buchenwald, ibland endast ett dovt ackord.

Vad fan är det som händer, tänkte jag. Och sedan – behöver jag förstå vad som händer? antecknade en av cheferna.

Det var likadant varje gång. Sjuttio minuter texter avbrutna av musik. Därefter fick deltagarna var sitt häfte. Vad skall vi skriva? Vad ni vill och hinner på fem minuter. Sedan vidtog ett samtal, bara nödtorftigt modererat. Och inför nästa seans fick cheferna protokollet över sina repliker. Är godheten ondskans motkraft? I godhetens namn gjorde vi mycket ont. Tänk om det finns psykopater också i denna grupp. Det var det hela. Tretton måndagar under tio månader. Ordet ledarskap nämndes inte.

Det var ingen chefskurs. Det var Schibbolet, ett konstnärligt collage av prosa, lyrik och dokument, komponerat av musikern Julia Romanowska. Men det var i egenskap av forskare vid Karolinska institutet och med bistånd av Försvarshögskolan som hon stressade cheferna med Kafka, Majakovskij, klezmer och Maria Callas om vartannat.

Det var en hypotes som Julia Romanowska ville pröva, berättar professorn i socialmedicin Töres Theorell. Också han är bekymrad över svensk chefskultur.

Den har många fördelar. Men blir det kris eller uppstår etiskt problem – vill ingen ta ansvar.

Men ansvarskänslan är just en känsla, ingen intellektuell konstruktion. Tänk om konsten, som påverkar de snabbaste delarna av hjärnan, kunde liksom bakvägen ruska om chefspersonens sinnelag? Ta sig förbi överjagets hämningar och invanda tankemönster?

De flesta kurser invaggar cheferna i en falsk känsla av trygghet, säger Julia Romanowska, som själv har hållit ledarutbildningar i försvarets regi.

Många ledarutbildningar är instrumentella. Man blåser upp chefernas egon, lär dem att hantera människor, men inte att hantera värdekonflikter. Eller värre – de lär sig att förneka sådana konflikter: ’ Det finns inget rätt och fel. Det finns bara olika sätt. ’ Eller: ’ Det finns inga problem, det finns bara utvecklingsmöjligheter. ’

Chefer behöver konfronteras med verkligheten, se den i ögonen, inte skyddas mot den med kokboksrecept. Recept besparar oss bekymret att känna och tänka. Hon citerar den tyska filosofen Hannah Arendt: Man behöver lära sig tänka i någon annans ställe, från en plats där man själv inte befinner sig.

Hennes tanke med Schibboletprogrammet är enkel. Den kommer faktiskt från Franz Kafka: ”Lyssna inte bara en gång. Vänta tills du inte står ut längre. Vänta inte bara en gång. Världen kommer förr eller senare att blotta sig för dig.”

Alltså utsätter hon deltagarna för konstnärligt förtätade och upprivande vittnesmål, som de inte kan få ihop till ett budskap eller en sensmoral. Då tvingas de släppa slentriantänkandet och dömandet och tänka själva, högt – tillsammans med andra.

De tvära kasten blev som hack i ens själ, minns en socialchef.

Eftersom resultatet blev så märkvärdigt har jag tagit mig igenom dessa sexton timmar text och musik. Jag gjorde det i min soffa, så jag kan bara ana vilken effekt det måste ha haft i ett mörkt rum bland okända människor. Kanske var det som under den allra första chefsutbildningen: hövdingarna i mörkret kring elden, schamanens trumma frammanar andarna och mysteriespelet tar vid.

Mental våldtäkt, utbrast någon och gick sin väg för att inte komma tillbaka. En fängelsechef misstänkte att man prövade hennes dådkraft. Förväntades hon sätta stopp för denna manipulation? Det gjorde hon inte, eftersom de andra, som hon inte visste huruvida de chefade för ett bageri eller för Psykförsvaret, verkade så berörda. ”Pretentiöst dravel”, yttrade en tredje efter den andra seansen. För en annan blev dravlet (ur Orons bok av Fernando Pessoa) ett uppenbarelse, säger hon. ”Jag försonades med meningslösheten.”

Det är inte lätt att intervjua dessa chefer. De har varit med om något exceptionellt, menar de, men saknar språk för det. ”Livet går inte i repris”, säger en socialchef. ”Varje situation är unik … jag måste vara på helspänn för att förstå vad folk säger.” En chef inom våldsmakten: ”Du skall inte låta rädslan styra.” En tredje: ”Det hade kunnat vara jag”, och menar lägervakten i Auschwitz. Hon igenkände sina egna känslor hos bödlarna och hos offren, hos kvinnan som tycktes njuta av att bli förnedrad, och hos henne som inte kunde vara en man trogen ”eftersom jag består av så många personer”.

Under den sista seansen fick cheferna höra ett collage av tidigare texter, med deras egna anteckningar insprängda mellan Dickinson och Levinas. Herregud, vi är kultur! ropade någon.

När det hela var över ombads båda grupperna att sammanfatta kursen. Kontrollgruppen skrev: ”Vi kom från olika verksamheter, med olika förväntningar och hade ett stort utbyte från varandra. Det viktigaste vi lärt oss är att vi behöver förstå oss själva för att förstå, påverka och leda andra. Vi är tillräckligt nyfikna för att lyckas.”

De som utsattes för Schibbolet skrev: ”Det var en gång i april. Förvirringen var total.” Sedan följer en lång dikt: ”… vi vittnade, skrattade och grät … en studie i ovisshet? Texterna kommer tillbaka. Tvivlen består. Den plats de tidigare hade måste omvärderas … Var och en försöker hitta sin mening.”

Kontrollgruppen skrev det väntade. Men hur skulle man tolka de andras utsvävningar?

Det behöver inte tolkas. Det kunde mätas.

Jag nämnde att det skulle lämnas blodprov. Men det var inte bara chefernas vener som stacks. Det var också deras underlydandes. Sex månader efter avslutad kurs hade de vilkas chefer utsattes för Kafka, Jelinek och Höga visan (samt för varandra) markant högre nivåer av DHEA-S i blodet än de vilkas ledare ingick i kontrollgruppen.

Hormonet DHEA-S är liksom själva livsgnistan. Det är det som väcker nya celler till liv som ersätter det dryga kilot av vår kropp som avlider varje dygn. Om DHEA-S sjunker, vilket inträffar när vi blir stressade eller känner att livet är en trasa, bildas färre celler och förfallet tar över. Vi tappar orken, blir lättare sjuka och åldras i förtid. Och omvänt. Man blir pigg och yster när hormonnivån stiger. Vilket det alltså gjorde hos folk vilkas chefer var tredje vecka bombarderats med litteratur, musik och omöjliga frågor. De blev frejdigare till sinnes, fick stadigare självkänsla, sov bättre och orkade mera. Hur har det gått till?

Det verkar som om deras chefer genomgått en smärre personlighetsförändring. Ett test som alla fått genomgå före och efter kursen visade att cheferna i konstgruppen hade högre beredskap att ingripa mot orätt, var dristigare, mindre konflikträdda och mer empatiska än förr. Anmärkningsvärt, eftersom personligheten är en stabil konstruktion. Den som är blyg, utåtriktad eller pedantisk när han är tjugo lär vara det också vid femtio. Det är nästan bara långa relationer samt djupa kriser, som krigstrauman eller kärlekspassioner, som kan förändra vårt jag.

Jag läser chefernas individuella utvärderingar. Många är lyriska. Somliga påstår att Schibbolet förändrat deras livssyn. I vart fall hur de ser på ondska, makt och sitt eget ansvar. En kvinna förundras över att hon kunnat tala så ingående med okända om känslor som var för skamliga för att yppas ens bland vänner. Jag frågar om det hade gått lika bra utan musik och med samma texter presenterade på papper? Nej, då hade det blivit en konfrontation mellan åsikter. Om vem som är en idiot.

Minns läsaren chefspersonen som yttrade pretentiöst dravel? Han hade sällskap av en annan som också fann kursen meningslös. Men de satt av den, av ren artighet, ville inte skapa bortfall för forskarna. Ett enda stort Jasså blev dock slutomdömet.

Det kan ingen ifrågasätta. Återstår att förklara varför också deras underlydandes hormoner tagit ett glädjeskutt. I sanning underliga är konstens genvägar.

Det sägs att siffror och mätvärden är det enda som somliga förstår. Då får kanske detta experiment följder för kulturpolitiken? Eller åtminstone för kulturdebatten. Det verkar ju till exempel som om forskarna på Karolinska och Försvarshögskolan förstod bättre än mången litteraturvetare vad litteratur vill säga.

Maciej Zaremba

Försökspersonerna i studien garanterades anonymitet. Citat och referat i artikeln härrör från deltagare som gett DN sitt medgivande.

 

De unga nygröna på Söder i kamp mot naturen

Vaknar av ett infernaliskt oväsen från gården. Synen från balkongen är så besynnerlig att jag först tror att mannen där nere fått fnatt. Han bär en vrålande motor på ryggen och på magen har han en snabel.

 

Med luftstrålen ur snabeln förföljer han de sju höstlöv som fallit under natten. När han drivit in dem i ett hörn kränger han av sig apparaten och griper efter ett spjut. Skall han spetsa dem, så att de inte rör sig mera? Nej, han har fått syn på ett grässtrå i asfalten, som han bänder bort med sitt vapen.

Mannen med snabeln visar sig klar och redig. Han gör bara sitt jobb, förklarar han. Föreningen i grannhuset har beställt gårdsstädning. Nu kränger han på sig en ny maskin, den putsar bort mossa. Sådan är beställningen, får jag veta. Bort med all ogräs. Är mossa ogräs? Han rycker på axlarna och ger mig en blick som jag uppfattar som menande. När han är färdig finns inte en millimeter oplanerat liv på granngården. Till och med de tappra grässtrån som tagit sig upp mellan stenplattorna har han skrapat bort.

Jag står på balkongen och begrundar effekten. Vår egen gård ser nu ut som Borneo vid jämförelse. Och så lär det förbli. Kan det bero på att vi är medelålders i vårt hus? De i grannhuset är mest nyinflyttade 30-åringar.

Detta inträffade på Söder, ett stenkast från Nytorget, i det som kallas Sofo, numera riksbekant som Miljöpartiets starkaste bastion. I ett vällustigt språksprakande reportage (SvD 15/8) tecknar Mustafa Can idealtypen av dessa nygröna väljare. Han finner att de har allt mindre gemensamt med de fältbiologer och skogsmullar som en gång skapade De gröna. De nygröna är välbeställd ung medelklass som har råd med kravbiff, som förvisso källsorterar och samåker. Men de är också inredningsmedvetna, frekventerar solarier och gym, och begränsar sin miljöaktivism till att konsumera. De shoppar ekologiskt och spisar klimatväntligt. Engagemanget, misstänker Mustafa Can, gäller kanske främst det egna samvetet.

Hur de har det med samvetet kan jag inte veta. Men jag möter allt fler här på Söder som tycker att höstlöv skräpar ned. Den dagen de tar över Miljöpartiet ryker förstås maskrosen som partisymbol. Vad kan det bli i stället? Varför inte en kratta.

Maciej Zaremba

Den polske rörmokaren

En artikelserie om arbetare, fackpampar och kapitalister i det nya Europa.
Dagens Nyheter, november 2005. Finns även publicerad i reportagesamlingen med samma titel, Norstedts 2006.

1. Spöket kör en liten bil
med utländska skyltar

10 nov 2005

Vad har en skola i Vaxholm med tysk sparris att göra? I det nya Europa framträder tidigare okända samband. Arbetaren som tar den fria rörligheten på allvar stöter på nya gränser där de gamla upphävts. DN:s Maciej Zaremba gav sig ut på resa och insåg att kartan måste ritas om.

Ett spöke går runt Europa – den polske rörmokarens spöke. Polacken med rörtången, le plombier polonais, dök upp i den franska debatten på våren 2004 och ändrade historiens gång. Det var hans vålnad, mannen från öst som skulle ta levebrödet från monsieur Dupont, som förfärade fransmännen till den grad att de röstade nej till det gränslösa Europa de själva hade tänkt ut.

Det måste sägas att i Polen blev man först förfärad över att landets nomaderande hantverkare kvaddat den europeiska konstitutionen. Sedan blev man smickrad. Om 150 polska rörmokare (de var inte flera) kunde skapa panik i ett land, som för övrigt lider brist på nära 6 000 plombiers, måste det vara något särskilt med polskt rörmokeri. Genast framställde statens turistbyrå en webbsida där en bildskön hantverkare (med ett ledigt grepp om röret) lugnar fransmännen med att han tänker förbli i Polen, dit de i gengäld är välkomna i stora skaror. Och det gick ett befriat skratt över Europa. (Bäst skrattade britterna, som länge försökt träffa den franska självupptagenheten under bältet men aldrig riktigt lyckats.)

Visst lever vi i märkliga tider. Halvtannat sekel efter Kommunistiska manifestet (“Ett spöke går runt i Europa – kommunismens spöke”) är det åter arbetaren som väcker bävan och skräck. Men han svänger ingen fana, vill inte kasta samhället över ända, han ser inte ens ut att vilja hämnas orättvisorna. Det förfärande med honom är att han bara vill arbeta. Det är i sanning inte mycket han begär. Och det är just det som är problemet. Han begär för litet.

För hundra år sedan tvistade man i Europa om gränser. Alltid var det någon som ville flytta på dem. Numera – och för många år framöver – kommer man att bråka om människor, de som flyttar på sig alldeles själva men tycks släpa osynliga gränser efter sig. Så dessvärre är den polske rörmokarens inhopp i fransk historia bara början av ett längre drama. Han kommer ställa till det på flera ställen. Se bara, redan har han förvandlat Danmark till en fästning, fått svenska ombudsmän att ropa “Go home!” i morgonväkten och lockat fram ett nytt juniparti ur folkdjupet.

Han har märkliga förmågor, den vandrande hantverkaren. Till exempel klyver han lojaliteter hos annars laglydiga medborgare. När jag nämner för en kollega att jag håller på med den polske rörmokaren blir hon alldeles rosig av upphetsning. “Va! Känner du en? Är han ledig?” Hon drömmer på nätterna om en utlänning med rörtång. Vilka adjektiv hon använder om infödda vågar jag inte återge. Men tydligen brukar de lämna henne med läckande rör, smet på väggarna och skrupelfria fakturor. Hon blir särskilt upprörd vid minnet av deras dyra bilar. Så nu står hennes hopp till en rörmokare i en liten bil med utländska skyltar.

Var skall vi börja? Låt oss börja i Norge.

I Lysaker Brygge vid Oslofjorden står rörmokaren Markus från Karlstad och skruvar rör. Han är inte 20 år fyllda och otålig. Han vill ha en BMW. Och i Norge tjänar han nästan dubbelt så mycket som i Värmland.

Vi talar sällan om det, kanske svär det mot självkänslan, men de räknas i tiotusentals, svenska gästarbetare som söker sig över Kölen på jakt efter bättre villkor. På byggena, i hamnarna, vid gatuarbetena. Det norska kapitalet verkar nöjt. Norrmän håller inte måttet, får man höra. Svenskarna är mer flexibla, har högre moral och knegar på från tidig gryning till sent på kvällen. “Vi är här för att jobba, det är inget jävla vilohem”, hälsar en Gastarbeiter från Värmland.

Även kvinnorna verkar till freds, i alla fall i Ålesund. “Det är alltid kul med nytt kött i byn”. Det färska köttet kommer från bemanningsföretaget Lossekompaniet. De är bilmekaniker från Halmstad som lossar fryst fisk för 60 000 per månad. De är inte som norska guttar. Riktiga kavaljerer, som ringer dagen efter eller rentav bjuder på restaurang…

De norska fackföreningarna är mindre trakterade. Det heter att svenskarna dumpar lönerna.

Till Karlstad och Halmstad, som övergivits av Markus och Emil, kommer Wieslaw och Piotr från Siematycze i östligaste Polen. De drömmer inte om BMW, inte ännu, de vill lägga ett nytt tak på huset, köpa en tung matsalsmöbel och betala barnens högskola. De stannar i sex månader, snickrar ihop en villa, bor i ett uppsnyggat garage och tjänar dubbelt upp mot i Polen, men bara hälften av vad Torsten och Gunnar får ihop på ett gråbygge ett stenkast därifrån. (Gråbygge betyder “hälften svart”.)

Till det tomrum som Wieslaw och Piotr lämnat efter sig – och med dem tusentals andra, i Polen råder numera brist på yrkesbyggare – kommer Mikolaj Kuzniecow från Beresteczko i Ukraina. Låt oss dröja en stund vid honom. Han var kolchosingenjör när Sovjet gick ur tiden och därefter kolchosen samt det yrke Mikolaj studerat till i fem år. Då blev han fånge i Ukraina. Vad skall man göra i utlandet med en lön på 100 kronor i månaden? Mikolaj for till Ostrava, till Mähren, för att gräva diken för tjugo gånger så mycket. Det var olagligt förstås, “men tjecker är goda människor, ingen sade nåt, de nämnde inte ens 1968, riktigt finkänsligt folk”. Mikolaj beundrar tjeckerna, de är så olika Sovjetmänniskor. “Ingen tänker på att stjäla verktyg på arbetsplatsen, fast de bara ligger där.”

Och nu är han lagbas på ett polskt finbygge utanför Warszawa, tjänar 3 000 kronor i månaden, det vill säga dubbelt så mycket som en universitetslärare hemma i Kiev men tio procent mindre än polacken på ställningen ovanför. “Orättvist, tänker jag ibland, men vad skall man göra? Jag tror att det är en fråga om tid. Det kommer att jämna ut sig.” Hans kamrater i Kiev ställde till med en strejk och det gick vägen. Jag undrar vad jag kan hitta honom om fem år. I Sverige? Nej, i London. “Jag vill lära mig språk. Men då har jag nog en egen firma.”

Sedan finns det de som hoppar över flera led. Som Janis Ozols från Venspils i västra Lettland. Han hämtar mig vid bussen i en ofantlig Dodge Interpid 2000. Jag försöker se imponerad ut, men det är förspilld möda. “Hör vilket skräp”, han knackar på instrumentbrädan som svarar med plastljud. Letter är galna i jänkare, upplyser Janis. Har man en sådan kärra här kan man parkera mitt i korsningen. Han importerade limousinen från USA, “de kostar ingenting där”, för att sälja den vidare till någon landsman utan smak. Så vad vill han ha, en BMW? “Nej, vet du vad, inte en turkbil.” Janis vill ha en Volvo S 70, för att den ser liten ut fast den är stor. Svensk diskretion är hans estetik. Det nya huset han bygger väcker följaktligen anstöt i Venspils, ser ut som en barack, menar folk, det skall vara sten, varför har du trä?

I tio år har Janis Ozols pendlat till Sverige. Först vaktade han barn, sedan skrapade han båtar, byggde bryggor och friggebodar. Numera är det mest finsnickeri. “Varför finns det inga hantverkare i Sverige? Har alla satsat på att bli filmstjärnor? Folk ringer hela tiden, men jag går inte under 100 kronor i timmen.” Janis, Janis, svarar jag, det här är inte lagligt. “Jag vet, men vad skall jag göra? Jag vill inte ha det som mina föräldrar.” Men skatten då? Då upplyser Janis mig att noll minus noll brukar bli noll. Inget av de jobb han gjort genom åren hade blivit gjorda om de varit vita. “Jag tar inte heller brödet från någon svensk svartsnickare. Det finns hur mycket svartjobb som helst…” Och när han tröttnat på mina moralismer klipper han av tvärt: “Du, jag åker i alla fall inte till Thailand för att pippa småbarn.”

Hans svenska har fler tonarter än Bosse Ringholms och på skrivbordet har han avancerade tekniska ritningar. “Industrispionage”, flinar han. “Jag ritade av en del profiler som vi skall göra här.”

1 500 kronor till en universitetsprofessor i Kiev, fyrtio gånger mer till en svensk yngling som lossar torsk i Norge. Skillnaden har inget med arbetets värde att göra, men allt med historia, gränser och konstlade valutakurser.

Det lär inte råda vattenbrist i Norge, men en flaska bordsvatten kostar där lika mycket som det dagliga brödet för en indisk storfamilj. Jag vet inte om man i Norge borde vara stolt eller förfärad inför denna insikt. Men lönerna är efter priserna, eller kanske tvärtom. I fallande skala gäller fenomenet från rikeländerna Spanien, Irland och Norge, via mellanstadiet Frankrike, Sverige eller Tyskland – och sedan Centraleuropa och vidare Rumänien och Kazakstan…

Alltså vore det mot naturen om inte stora människoströmmar drogs in mot de rikare källorna så fort gränserna blivit porösa. Och på sin väg avtäcker de egendomliga mönster. Till exempel att arbetslöshet inte behöver betyda att det inte finns arbete.

Ser man på, i självaste Ruhr har folk glömt hur man svetsar! I Belgien fattas svarvare, i Sverige läkare samt folk som vet hur man murar ett valv… Arbetslös tysk ungdom bygger upp magmusklerna på gymmen – så varför lider Tyskland brist på livräddare? Det frågar man sig på stränderna i polska Sopot, vars badvakter raggats till Zinnowitz. (Inte därför att de var billigare, men de var erfarna.) Och varför finns inte folk att ta hand om de gamla? Eller finns de där, men har inte lust?

När tyskar redan för tio år sedan fick för sig att polacker och andra trängde ut dem från arbetsmarknaden försökte regeringen stävja oskicket. Man ålade företagen att för varje handfull utlänningar anställa en tysk arbetslös. Det lär ju finnas fem miljoner av dem. Och det frigjordes arbetsplatser inom jordbruket och litet varstans. Men det kom nästan inga arbetsvilliga. De få som kom fick ont i ryggen efter två dagar och blev snart sjukskrivna, berättar sociologen Norbert Cyrus i Oldenburg, som forskar i arbetsmigration.

Han låter litet indignerad över sina landsmän, men jag säger att jag förstår dem. Varför skall man bära plank, rensa jordgubbar eller ledas ihjäl som väktare, när man kan spela biljard, lyfta a-kassa eller sjukpenning och komma upp i nästan samma inkomst?

Cyrus säger att det ligger mycket i det. Och så var det sparrisen. Den har ingen plats i marxistisk teori, likväl utgör sparrisen del av den bas som förändrar medvetandet. Det tyska folket, upplyser Norbert Cyrus, äter numera sparris. Denna gröda, som kräver mycket omsorg, var alltid förbehållen de rikas bord. Den var en symbol…

Men när Sovjet började vackla och polska säsongsarbetare pendla till de tyska fälten fick det tyska proletariatet smaka sparris. Och de tyckte om det och som de logiska tyskar de är insåg de snart sambandet. De ville äta sparris, men inte odla den…Om Tyskland bara var till för tyskar skulle sparrisen försvinna.

Jag misstänker att Norbert Cyrus har kommit på själva nyckeln. Det gäller att hålla ett öga på sparrispriset. När det blivit för högt för tyska arbetslösa är den polske rörmokaren inget problem längre.

När vi kommit så långt måste vi nämna att även konsumenter börjat röra på sig på ett sätt som väcker förstämning.

Första gången doktor Ozolins tittade ned i ett brittiskt gap blev han förfärad. Plomberna satt visserligen fast, men det såg ut som om en murare varit framme. Putsstänk, ingen finish alls… Var detta vad britterna fick för sina skattepengar? Upptäckten fyllde Armands Ozolins med tillförsikt. Då var hans Lettland inte så bakom i alla fall. Nu är nästan var femte av hans patienter på tandkliniken Sirowa i Riga en tillresande från väst. Vilket är få jämfört med vissa tandläkare i Tallinn eller Krakow som sammarbetar med resebyråer. Paketresa: museum på morgonen, tandläkare vid lunch, på kvällen teater och supé. Och räkningen för den andra upplevelsen skickar man till försäkringskassan där hemma, som skall vara tacksam för att det blev så billigt.

Patientturismen är än så länge bara i sin linda. Det är inte många här som vet att EU ger dem rätten att få fri vård var som helst i Europa, bara plågan är tillräckligt akut eller väntelistan i hemlandet lång nog. Men det vet man på klinikerna i Koszalin och Szczecin som börjat annonsera om cancerbehandling och bypass-operationer.

Somliga menar att denna konkurrens bara är av godo, eftersom den avslöjar misshushållning. Den svenska patienten står inte i kö för att det fattas läkare utan för att landstinget inte lyckats planera in honom samtidigt med doktorn. (När man betraktar landstingens planeringsmödor framstår det som ett under att svenska och ryska trupper möttes vid Poltava. De borde ha missat varandra med ett sekel.) De polska operationssalarna står inte lediga för att folk är friska, utan för att skatterna inte räcker till. Och så vidare.

Andra åter hävdar att dessa rörmokare och tandläkare är av ondo, att de dränerar systemen, skapar orättvisor eller hotar välfärden.

Så stora frågor kan vi inte besvara här. Allt vi kan göra är att göra rörmokarens vålnad en aning mänskligare, eftersom den trots allt har fru och barn. Eller fråga oss vad som är farligast. Han själv, eller de lokalspöken som hans vandringar väcker till liv.

Man räknar med att en miljon polska medborgare arbetar utomlands, nära hälften av dem i Tyskland. Under året som gått sedan utvidgningen har över 140 000 nya européer tagit anställning enkom i Storbritannien och merparten av dem är från Polen. Man ser framför sig ett lämmeltåg som ger sig av samma dag som gränserna öppnas, men det är en felsyn. Varannan fanns på plats redan innan, men illegalt. Inom byggbranschen, hotell, fiske, transport… men den största gruppen har redan lämnat gästabetarstadiet bakom sig. Var fjärde östeuropé arbetar inom administration och affärslivet.

Därom upplyste nyligen talesmannen för Institute for Public Policy Research i London. Han heter Danny Sriskandarajah, log menande på en presskonferens i Warszawa och sade sig förstå varför unga östeuropéer siktar litet högre än jordgubbsfälten. Det lär ha skallat ett postkolonialt skratt i rummet.

Det är fascinerade att följa arbetsnomadernas väg över kontinenten. De anländer med sina tomma fickor och slänger liksom i förbigående ett formidabelt problem på våra frukostbord. Är det deras rätt eller är det våra egna privilegier vi värnar när vi hävdar att de under inga omständigheter får låta sig utnyttjas genom att sälja sin arbetskraft till ett lägre pris än vad vår egen rörmokare begär? Vi vill förstås att det skall vara både och, vi hoppas att rättvisa är odelbar. Det är vad en rad kampanjer just nu handlar om. Men allt tyder på att den ekvationen inte går ihop.

Varför räcker det med 150 rörmokare för att skrämma slag på Frankrike när 1 000 polska slaktare (som i ett slag entledigade lika många tyska) bara framkallade lama protester i Förbundsrepubliken? Det kan misstänkas att de prövade tyskarna vet någonting om historien som fransmän inte vet. Polen lär ha en 20-procentig arbetslöshet men där försöker regeringen legalisera en halv miljon ukrainare som svartjobbar på turistvisum. Det är värt att lyssna till förklaringen.

Det heter att polacker har haft det bra som i ett decennium kunnat gästarbeta i väst, därför har de en skyldighet att låta ukrainarna göra samma sak i Polen. Det heter att polacker vet hur förödmjukande det är att jobba svart och att denna insikt förpliktigar. Slutligen heter det att man måste tänka på framtiden. Snart kommer det åldrande Europa att slåss om ukrainska vårdare (Portugal har redan tingat sådana), så det gäller att vårda relationerna.

Jag råkar Denis MacShane, brittisk LO-man och till nyligen Tony Blairs Europaminister, på den plats där alla dessa bekymmer började. Han kom i augusti till Leninvarvet i Gdansk för att med Lech Walesa minnas strejken 1980, det första steget mot Europas återförening. “The Polish plumber?” föreslår jag. “Oh, we love the Polish plumber! We love Egyptian plumbers, Islamic plumbers, any kind of plumbers! We just love plumbers… Because we need them.”

Varje månad registreras 9 000 “nya européer” som arbetstagare i Storbritannien. Denis MacShane menar att fackföreningar i rika länder får se upp. När de på portugisiska eller polska säger “Kom med i facket, här är dina rättigheter, du skall ha samma lön som vi” måste de först göra klart för sig själva vad de menar. Det de påstår sig säga, eller: “Vi vill inte ha dig här, eftersom du är utlänning”? Han har litet svårt för LO:s bojkott mot lettiska arbetare i Vaxholm, den som fick Sveriges namn att flyga över världen. Sedan när, undrar MacShane, är LO motståndare till billig utländsk arbetskraft? “Det var ju spanjorernas, portugisernas och italienarnas låga löner hos bilföretagen som byggde upp den svenska rikedomen. Det är den svenska modellen: att LO håller nere lönerna så att kapitalet får svängrum.”

Jag måste erkänna att jag börjar få svårt för den svenska modellen, om det är Vaxholm som är mönstret. Jag kan ha missat nåt, men har inte lyckats hitta ett enda annat fall i Europa där ett arbetarparti ställt sig bakom en liknande utmobbning av klassbröder. Det gjorde Göran Persson som lovordade Byggettans aktion. Vi skall se i det följande att han möjligen inte visste vad han berömde.

MACIEJ ZAREMBA

Uppgifterna om svenska gästarbetare i Norge är hämtade från Byggnadsarbetaren samt från Faktum (TV 2, 3/3 -05). Janis Ozols i Venspils heter i verkligheten något annat.

2. Skolbygget som blev
ett ödesdrama

DN 11.11.2005

Sju svenska fackförbund blockerade ett skolbygge i Vaxholm i december 2004. Svensk renhårighet stod mot utländskt smussel. Påstods det. Maciej Zaremba har funnit en annan verklighet. Bakom en dimridå av lögner bröt facket mot arbetsmarknadens grundläggande spelregler.

Häromåret varnades vi av regeringen för “social turism”. Det skulle komma hit ungrare och letter och redan efter tio dagar skulle de bli opassliga och suga i sig sjukpenning, socialbidrag och övriga förmåner. Och vi skalv av fruktan och förväntan, ty vi hoppades litet till mans att det skulle hända – som bekräftelse på hur lömska de var samt hur bra det stod till här i landet.

Men de kom aldrig. I stället kom människor som ville göra rätt för sig. Till en lön som (från deras synpunkt) gjorde det värt besväret. Det var då som paniken bröt ut. Ombudsmannen Torgny Johansson anlände i sin Volvo S 80 till Vaxholm för att ropa “Go home!” till män som hemma i Riga tjänade en tiondel av hans lön men här hade en chans på en tredjedel. Och han lyckades. De åkte hem.

Torgny Johansson håller förstås inte med om den bilden. Han kom till Vaxholm för att hjälpa letterna. Samt för att värna “ordning och reda” i Sverige.

December år 2004 blev hur som helst en tilldragelse i arbetarrörelsens historia. Från juletid och i hundra dagar framöver gick nästan halva det arbetande landet i armkrok. Sju fackförbund på 40 000 arbetsplatser stod upp i akt och mening att värna anständiga villkor för 32 ryssar och letter på ett skolbygge i Vaxholm. Och de lovade varandra att inte ge upp förrän de hade segrat.

Sällan har väl några utlänningar på svensk mark översköljts av en sådan våg av sympati. Men varför verkade de så ledsna?

Levs Nogins bor vid Kurzemes Prospekts som är en sovstad utanför Riga. Han göt betong i byggropen i Vaxholm. Han minns människor i självlysande jackor som flockades kring stängslet. De ropade “Varför är ni här?” när de inte ropade “Go home!”. För Levs Nogins är det en nyhet att 1,2 miljoner svenskar försökt hjälpa honom. Det hade ingen upplyst om tidigare.

Pretensij njet. “Skriv att jag inte hyser agg till någon. Livet är sådant.” Han föddes under kriget långt borta i norr vid Vita havet, levde nästan hela sitt liv i Sovjetunionen, han säger sig veta. “Människan är människans varg. Alla värnar om sitt.” Sedan drar han in mig i en skrubb med souvenirer. En snäcka från Assuan, några vykort från Tyskland, krona av en hjort som Röda Armén haft ihjäl. “Och det här tog jag från Vaxholm”, han lyfter en svartgrå sprängsten, “den skall du ta till Sverige.” Ända till Vaxholm? Nej, inte nödvändigvis. Jag kan behålla den själv om jag vill. När jag avböjt gåvan under hänvisning till tyngden tar han ned en röd vimpel från väggen. Pobeditel sotsialistitjeskogo sorevnovanija, står det under Lenins profil. Till segraren i socialistisk tävlan. Den måste jag ovillkorligen ta till Sverige, säger Levs Nogins och kröker läppen i ett av sina svårtolkade grin.

Ett vargsamhälle, tyckte Levs

Nogins. Hur kunde Byggnads och LO bli så missförstådda? Meningen var väl att hjälpa Levs Nogins? Det var i alla fall vad merparten av de svenskar som deltog i blockaden måste ha trott att de gjorde.

Var skall vi börja? Kanske bäst att gå rakt på sak. Somliga envisas med att arbetarrörelsens uppgift är att försvara arbetaren. Även om han är utlänning, eller kanske i synnerhet just då. (“Proletärer i alla länder…”) Sedan finns det sådana som Lars-Göran Bromander.

Det ringer ofta i hans telefon. Någon har sett en mörk kalufs i en bygghiss eller hört några ord som han inte förstod. Då rycker Bromander ut med sina män. De hittar svartskallen, de går fram och kräver att få se passet.

Bromander har inte rätt att be folk om deras legitimation. Men han är lång, tung, myndig och klädd i hjälm. Man får förstå att en bosnier eller colombian i rena förskräckelsen drar upp dokumentet. Och är det inte i ordning vidtar Bromander åtgärder, säger han: “Vi tar ett par bilar alltså och lastar dem fulla och kör till polisstationen. Kan vi då höra litet senare på dan att, ja, nu sitter de på flygplan på väg till Sydamerika, då är de utvisade.”

Lars-Göran Bromander är inte en Sverigedemokrat med fritidsbekymmer. Han är ombudsman i Byggettan. Han anser att han håller rent. Det är inte lätt alla gånger. Numera finns det svenskar med mörkt hår, som kan bli rätt så sura när de för tredje gången ombeds att visa upp uppehållstillståndet. Men det är deras problem om de ser ut så där. Vill de slippa obehag får de bära synliga namnbrickor där det framgår vilka de är, menar Bromander.

Allt detta berättade Lars-Göran Bromander för Stina Blomgren i “Faktum” i SVT 2. Bromanders övertygelse att svensk går före utlänning måste vara djupt känd. I förra veckan lät han förstå att om det skall begås lönsamma småbrott skall de begås av svenska byggnadsarbetare i första hand. Ja, detta var innebörden. Det var upprörande att utlänningar konkurrerar med svenskar om svartjobben, förklarade han i Dagens eko den 3 november.

Hur typisk är Lars-Göran Bromander för Byggnads? På sommaren 2004 deklarerade förbundets pressekreterare Monica Swärd i tidningen Arbetaren (6/04) att hennes fack inte känner solidaritet med folk “som har konstiga namn och åker hem på helgerna”. Med sådana “har vi inget …vi… och …vi… “. Swärd var nöjd med sitt uttalande så länge det stod i en liten tidning. Men när det återgavs i DN hävdade hon att hon blivit missförstådd. Vad skall man tro?

Det får berättelsen utvisa. Och till berättelsen hör att den ombudsman som i Vaxholm skulle försvara letternas rättigheter hette Lars-Göran Bromander. Han talade dock inte med någon arbetare. Han vände sig direkt till företaget. Vad sade han? Välkomna till Sverige, vi är här för att värna arbetares rättigheter så var god och skriv på kollektivavtalet, sedan skall vi i god svensk ordning förhandla om en rimlig lön?

Det var vad Byggettan fick opinionen att tro att han sade. Samt att det lettiska bolaget Laval & Partneri Baltic Bygg svarade med ett nej. Det var med den motiveringen som först Byggnads (den 2 november 2004) och sedan sju andra förbund blockerade bygget tills firman gick i konkurs. Det framstod som att letterna förkastade den svenska ordningen rakt av. De ville inte skriva på något avtal alls, utan hänvisade till att EU-reglerna gav dem rätt att betala sina arbetare som i Lettland. Och sådant kunde förstås Sverige inte tolerera.

Det var bara det att Lars-Göran Bromander sade något helt annat till L & P Baltic Bygg. Det han sade kunde sammanfattas med sex ord: “Vi vill inte ha er här.” Han ställde nämligen ett ultimatum som han visste att det lettiska bolaget inte kunde uppfylla utan att gå i konkurs. Först skulle de förbinda sig att betala sina arbetare tio kronor mer per timme än de flesta byggarbetare tjänar i Sverige. Först därefter skulle de få tillåtelse att skriva ett avtal med Byggnads. Men om de vägrade att gå med på 145 kronor i timmen skulle det bli blockad. Det skulle heta att de vägrade avtal och var en fara för den svenska modellen.

Ett halvår efter att det lettiska bolaget på detta sätt drivits i konkurs intervjuar jag Byggettans ordförande Torgny Johansson, som ledde aktionen i Vaxholm. Är det sant, frågar jag, att Byggettan ställde ett löneultimatum som villkor för avtal? Då lutar sig Torgny Johansson tillbaka, fyller bröstkorgen med luft och säger: “Där har vi aldrig varit. Vi har aldrig villkorat med något belopp för att teckna kollektivavtal.”

Jag tror inte att jag hörde rätt så jag frågar igen: “Så det var inte så det gick till?

“Nej.”

Ur förhandlingsprotokollet mellan Byggettan och Laval un Partneri den 15 september 2004, justerat av Lars-Göran Bromander, sedermera ingivet till Arbetsdomstolen som bilaga, mål A 268/04:

“För att teckna kollektivavtal yrkar förbundet att bolaget teckna avtal om att utge 145 kronor per timme till de Yrkesarbetare som utför arbete inom Byggettans avtalsområde. Tecknas inte ett sådant kollektivavtal är förbundet berett att omedelbart vidtaga fackliga stridsåtgärder.”

Torgny Johansson är ordförande i Sveriges största avdelning inom Byggnads. Han begär förtroende som riksdagskandidat för socialdemokraterna. Han ser att bandspelaren lyser på “record” och han måste inse att journalisten kan hitta detta protokoll – så han blir stående med byxorna nere. Ändå väljer han att blåljuga. Varför tar han en så halsbrytande risk?

Kanske för att han inte längre har något val. Om han erkänner att Byggettan utsatt letterna för en regelvidrig utpressning kullkastar han symboliken kring Vaxholm.

Insatserna är numera mycket höga. Svensk renhårighet står mot utländskt smussel, rättvisa mot lönedumpning och ordning mot rättslöshet. Blockaden i Vaxholm har blivit ett prejudikatmål i EU-domstolen. Det heter från LO att om Sverige förlorar bör vi kanske lämna Europa. Vaxholmsfallet har skapat öppen osämja mellan regeringen och EU-kommissionen. Det heter att den svenska modellen står på spel. En modell vars grundsten är att våra fackföreningar är så redliga och regeltrogna att de utan inblandning av myndigheter får lov att skipa rättvisa och rätt i arbetslivet. Om det så krävs med litet våld. (Det som ytterst står på spel i EU-domstolen är huruvida Byggnads haft rätt att blockera det lettiska företaget.)

När Lars-Göran Bromander i september 2004 ställde sitt ultimatum till Laval un Partneri visste han förstås att han bröt mot svenska spelregler (först avtal, sedan löneförhandling). Kanske var det inte första gången. Kanske räknade han med att utlänningen skulle vara ur landet utan att någon noterade hans tilltag. (Jag ringde runt till byggmästarföreningar. Där kände man inte till något svenskt företag som ställts inför liknande krav under hot om blockad. Det skulle strida mot svensk förhandlingsordning, får jag höra.)

Byggettan hade förstås inte kunnat förutse att Vaxholm skulle växa till ett ödesdrama där Lars-Göran Bromander fick gestalta svensk rättrådighet i kamp mot utländsk oreda. Hade de anat detta hade hans ultimatum aldrig kommit på pränt. Nu är det för sent att radera i protokollen. Återstår det näst sämsta, att förneka det uppenbara. Man kan tycka det är övermåttan dumdristigt, men alternativet är värre: det är att erkänna att Byggettan narrat LO och regeringen att tro att de försvarade “svenska spelregler” när de i själva verket bröt mot dem i akt och mening att mobba ut utlänningen. (“Byggnads är i sin fulla rätt att enligt svenska kollektivavtal vidta stridsåtgärder”, förklarade Göran Persson.)

Jag skrev “narrat”, men jag kan inte veta hur många som i själva verket spelade med. Mannen som formellt utlöste blockaden, Byggnads avtalssekreterare Gunnar Ericson, antyder att även han blivit förd bakom ljuset. “Är det på det sättet så är det något som gått snett. Så skall inte kollektivavtalet tillämpas”, sade han när han (av Fredrik Karlsson på tidningen Byggindustrin) blev konfronterad med Bromanders ultimatum. Gunnar Ericson hoppades att det fanns andra protokoll som visade andra saker. “För det var inte på de grunderna som jag tog beslutet om blockaden.” Men det finns inga andra protokoll.

Här undrar läsaren varför det lettiska bolaget inte försökt avslöja att det utsatts för utpressning. Det gjorde man. Men när LO:s ombudsman Ingemar Göransson under presskonferensen den 3 december bestämt förnekade att Byggnads ställt några lönekrav som villkor för avtal var det LO som alla trodde på.

Här vill jag gärna bli rätt förstådd. Det handlar inte om huruvida Laval un Partneri var en anständig arbetsgivare. Nog försökte bolaget dra maximal nytta av sina arbetare, troligen for man med osanning om löner och tubbade sitt folk att hålla mun. Men det är inte det som saken gäller.

Saken gäller att detta utländska småföretag inte gavs en chans att acceptera svenska grundregler. Det tilldelades skurkrollen i en pjäs som det inte kunnat påverka. Det mest obehagliga med uppsättningen var att den så skickligt spelade på publikens fördomar. Det var inte svårt att tro att de slemma utlänningarna av princip föraktade kollektivavtalen. Och vem vill tro en lett när LO dementerar?

På tevebilderna från Vaxholm är det en viss Jan-Olof Gustavsson i självlysande byggjacka som får gestalta svensk arbetarvrede. “Blockadbrytare!” frustar han om letter och ser otrevlig ut. Han visar sig vara ombudsman i Målarettan. (Det fanns bara några enstaka arbetare i den demonstration som ropade “Go home!” till letterna. De allra flesta var heltidsanställda funktionärer och kontorister från Byggnads, Elektrikerna och Målarettan.)

När jag söker upp Gustavsson nio månader senare på hans kontor i Midsommarkransen är han besvärad och aningen ångerköpt. Det var synd att ropa “Go home!” till folk som inte hade något val, menar han. “Det var ju de lettiska arbetarna som var den svaga parten”. “Men när man är många så blir det… nånting annat, nån konstig stämning”.

Jan-Olof Gustavsson säger att han inte visste att Byggettan krävt 145 kronor i timmen som villkor för avtal. Det gick sådana rykten, men när Byggettan dementerade trodde han på Byggettan. “Villkoret var att man skulle teckna avtal och diskutera lönen senare. Det var vad man sagt till mig.”

“Om du hade vetat att det stod 145 kronor som villkor för avtal, hade du då ställt dig som blockadvakt i Vaxholm?”

“Nej, det hade jag inte gjort.”

Sedan förklarar Gustavsson att om allt under 145 kronor skall kallas lönedumpning då deltar hans egen fackförening i dumpningen, ty var femte svensk målare tjänar mindre än så. Han anser inte att facket har rätt att blockera företag som går med på minimikraven, som på hans område ligger kring 112 kronor i timmen. Sedan är det fackets uppgift att under fredsplikt höja lönen så mycket det går.

Vem representerar den svenska modellen? Ombudsman Bromander eller ombudsman Gustavsson? Det är faktiskt en ödesfråga för den fackliga rörelsen. Så länge den inte besvaras kan ingen veta vad som menas med parollerna “Kräv svenskt kollektivavtal” eller “Lika lön för lika arbete”. Om Vaxholm är förebilden betyder det faktiskt “stick!”.

Enligt LO står 60 miljoner arbetare bakom aktionen i Vaxholm. I augusti förklarade sig nämligen Europafacket EFS solidariskt med Byggnads. “Så stor är alltså den …mobb… som Dagens Nyheter på ledarsidan kallade Byggnads för någon tid sedan”, skriver LO.

Hur stor är den? Ombudsmannen Jan-Olof Gustavsson har som synes redan mält sig ur den. Och när jag ringer till EFS i Bryssel svarar Jozef Niemiec, som var med om att besluta för de 60 miljonerna, att uttalandet avsåg “ett allmänt stöd för kollektivavtal”. EFS blev inte informerat om att Byggnads ställt löneultimatum för att sluta avtal. “Om de ställde sådana krav och inte hade stöd för det i avtalet – då var det i själva verket ett övergrepp.”

I hela Europa tampas fackföreningar med samma dilemma: Hur skall man försvara arbetarnas standard i Stockholm och Dublin utan att stöta ut de fattigare migranterna från Riga?

Andrzej Adamczyk i Gdansk är polska Solidaritets internationella sekreterare. “Å ena sidan är det inte bra att nykomlingar undergräver kollektivavtalen. Å andra sidan kan man inte hävda att någon som i Sverige tjänar tre gånger mer än hemma i Lettland har blivit exploaterad. Man måste hitta en kompromiss…Så vad säger han om Byggettans lösning på solidaritetsproblemet? Jag översätter protokollet från Vaxholm och han drar han efter andan: “Det är ju svineri!”

“Vi är helt för”, säger Adamczyk, “att man försöker höja de migrerande arbetarnas löner till värdlandets nivåer. Men vi är helt emot sådana skenmanövrar som syftar till att stänga dem ute. Den enda vägen är samarbete mellan fackföreningar.”

Alltså frågar jag Byggettans ordförande vad de lettiska arbetarna i Vaxholm hade för önskemål. Det var ju för dem som han förhandlade. “Det vet jag inte, vi har inte pratat med dem”, svarar Torgny Johansson. Inte en enda, på sex månader? Nej, Byggettan fick inte komma in på arbetsplatsen. Men letterna bodde väl inte bakom taggtråd? Nej, men det var sådana språksvårigheter, svårt att få tag i lettisk tolk. Deras fackförening då? Ordföranden för det lettiska byggfacket kom faktiskt till Stockholm med anledning av konflikten. “Henne har jag inte träffat, vad var det hon hette…” Minns han vad fackföreningen heter? “Jag har det inte i huvudet.”

Då frågar jag om hans invändningar mot det avtal som Laval un Partneri sent omsider tecknat med det lettiska byggfacket LCA (vars ordförande heter Mara Tomsone). “Det svårt att veta eftersom man inte förstår vad som står… Det är på lettiska.” Men Byggettan har väl råd men en översättare? “Ja, men nu är vi i Sverige.”

Sju månader efter Byggettans blockad anlände 24 polska arbetare till Jönköping för att bygga något mer iögonfallande än en skola. Den 120 meter höga skorstenen vid E 4 var liksom bygget i Vaxholm en kommunal beställning. Polacker från Szczepanow göt den för en lön som de var någorlunda nöjda med, men som låg 15 kronor under det krav som utlöste riksblockaden i Vaxholm. Jag var där, men såg inga blockadvakter, protester, inte ens ett flygblad.

Det kan bero på att i Jönköping var det ett svenskt storföretag som byggde och inte en lettisk småfirma. Eller kanske att

det är något särskilt med det lilla landet i öster. Något värnlöst och annorlunda, som lockar till övergrepp?

MACIEJ ZAREMBA

Europafacket förkortas på engelska ETUC, på franska CES, på svenska EFS. Det lettiska byggfacket heter Latvijas Celtnieku Arodbiedriba.

Byggettans krav på 145 kr/tim för att sluta avtal ställdes den 15 september 2004 och gällde när blockaden inleddes den 2 november. Genomsnittslönen för svensk byggnadsarbetare var under det året 133 kronor per timme.

Protokollet från förhandlingen i Vaxholm är offentlig handling hos Arbetsdomstolen, mål A 268/04.

Lars-Göran Bromander intervjuades av Stina Blomgren i “Faktum”, TV 2, 3/3 -05.

L & P Baltic Bygg AB var ett helägt dotterbolag till Laval un Partneri, som har sitt säte i Riga.

3. I landet Nenozimigs
    är det inte så noga

DN 15 nov 2005

Man kan köra ihjäl dem och undgå straff. Man kan köpa deras kroppar, kalla det konst och få beröm. Man kan bjuda ut dem till extrapris – eller ropa “Go home!”. Varför är letterna inte tacksamma för de svenska omsorgerna?

Vad gör den reporter som lovat sig själv att undvika klyschor, när det första han möter på sitt uppdrag är en vandrande klyscha?

Han får väl berätta, trots allt.

“Rrrappa på där framme!” Den långe mannen med den stora rösten har svårt med balansen. Han kan vara kring sextio, rätt sliten, luktar gammal fylla och saknar bagage. Nu går han över till engelska för att alla skall begripa vad han tycker om infödingarna i landet. Och när han kommit till luckan blåser han sin andedräkt över den unge passpolisen och ropar ut över terminalen: “I…m back to Riga, you see! I come for more Laaatvian pussy!”

Den svenske sexturisten raglar vidare. Och avläser jag stämningen rätt önskar vi att poliserna skall släpa in vår landsman i en skrubb där han gör våldsamt motstånd så att de får bruk för batongen. Men de stirrar bara uttryckslöst framför sig. Då vänder också passkön bort blicken och låtsas att ingenting varit.

Jag har kommit till Riga för att förstå varför LO:s blockad i Vaxholm, som påstods värna underbetalda letters intressen, inte blivit uppskattad efter avsikten. I stället för tacksamhet kom protester: från den lettiska regeringen, från pressen – men också från fackföreningar.

Redan på Östersjön började jag ana att reportaget skulle vålla problem. Det är som om M/S “Baltic Kristina” varit en Titanic på en resa i tiden. I vilken bar hör jag hemma? Bland de uppspelta svenska pensionärerna på fördäck som tackar ja till en ny omgång? Eller midskepps, där röken står tjock, kyparna blundar för matpaketen och bleka 30-åringar försöker få en kopp te att räcka till Sandhamn?

Hon är en arbetarbåt, “Baltic Kristina”. Här reser inga kommunalråd, de tar flyget. Här seglar svensk folkpensionär österut för en smula flärd eller en tandprotes, och på samma köl reser arbetsfolk hem till Rezekne och Balvi.

Anna i baren midskepps säger att hon är en flyttfågel, men med fasta vanor. I fyra år har hon och maken Andrejs pendlat till samma norska bondgård, till ensamme Fritiof utanför Bergen. “Han hade bara ögon för sina rävar och minkar, så frun gick från honom till slut.” Nu sköter Anna och hennes man pälsdjuren och jordgubbarna, som de ansar i april och skördar i juni. Utan dem hade Fritiof fått ge upp farmen. För numera är Norge ett land där inte många står ut med rävlukten.

Det är bra hos Fritiof, säger Anna. Allt är bra utom fjällen. De kväver henne. Nu längtar hon efter den väldiga himlen i Balvi. Hon är utbildad sekreterare men en kvinna på femtio får inte sådant jobb i Lettland. Vi talar ryska, kolonialfolkens linguafranca. Hon är egentligen från Litauen, säger hon. Då ber jag om hennes namn. Det är svårt att stava, säger Anna:. “Zeta, a, r, e, m, b, a… Vill du att jag upprepar?”

Jag sväljer. Sedan räcker jag över mitt kort. Innan hon hunnit ta det känner jag skammen komma. Vem äger visitkort i Balvi? Vi har samma ovanliga efternamn, vi stammar nog från samma klan i Litauen, som historien började förskingra för 600 år sedan. Slumpen har gjort att hon har hamnat i den fattiga, jag i den rika världen. Och det första jag gör är att dra upp beviset på denna åtskillnad.

Fågelvägen tar det ett par timmar, med buss och båt tar det tre dagar från EU:s rikaste till dess fattigaste hörn. De ser trötta ut, jag törs inte fråga om de sover i en hytt eller på golvet i teverummet under bildäcket. Tänker sedan att Anna och Andrejs har ordnat det bra. Ingen ropar “Go home!” till dem borta i Bergen. Tvärtom, Fritiofs syster har komponerat en sång till deras ära. Man anser att de gör Fritiof och Norge en tjänst. Och 70 norska kronor efter skatt plus mat och logi, det är mer än vad en svensk undersköterska får ihop. Respekt… Men de har hållit på i många år, de vet vad de gör.

De oerfarna, som bara börjat sina osäkra arbetsvandringar, kan hamna i händerna på företag som i Riga tar 5 000 kronor för att förmedla ett jobb i Dublin som kanske inte finns. Och minst erfarna är de mest desperata, som saknar uppehållstillstånd. Då kan det hända att svensken som bett dem lägga om taket är försvunnen på avlöningsdagen. I stället anländer en ombudsman från Byggnads som ser till de blir utvisade samma dag.

Mitt emellan dessa ytterligheter finns möjligheten att lagligen bli utauktionerad till extrapris. “Kampanj-erbjudande! Hela oktober, personal för bara 95 kr/tim!” utropar webbsajten www.hyrlett.nu. Beställ nu, ty “det är lätt med en lett”.

“Jag vägrar tro att det var en lett som kom på denna slogan. Det måste ha varit en svensk”, säger en vän i Riga. Varför är hon så säker på det? “Därför att det är så nedlåtande. “Vi är nenozimigs för er”, säger hon, “nenozimigs i Vaxholm, nenozimigs för det där kräket Hollender, nenozimigs för Per Andersson”.

Nenozimigs betyder “lätt vägande”, eller “ringa”. Ordet dyker upp förr eller senare när jag frågar Rigabor om Vaxholm. Ingen här vill tro att någon svensk fackförening försökt hjälpa letterna. I Riga ingår Vaxholm i en helt annan berättelse, som tycks börja med en Per Andersson.

Vem är Per Andersson? Jag söker i arkiven, men hans gärning har inte efterlämnat så mycket som en notis i Sverige. En åklagare i Stockholm som hanterat fallet är först osäker på om saken hände i Lettland eller kanske i Polen.

Alla viktiga berättelser har en lång och en kort version. Den långa är rik på nyanser och frågetecken. Det är den som fascinerar historikerna. Men det är den korta som människor minns, den som gör historien.

Här är de korta versionerna, i kronologisk ordning:

Den 3 juli 1997 körde den svenske affärmannen Per Andersson för fort på en 50-sträcka på en väg utanför Riga. Han körde på två kvinnor som avled på platsen. Dagen därpå flydde han till Sverige. Därifrån blev han inte utlämnad. Inte heller blev han rannsakad. Hans brott var enligt svenska myndigheter att betrakta som “ringa”. Som på lettiska heter nenozimigs.

Den andra kortversionen: Tre år senare kom en annan svensk till Riga. Pål Hollender hette han. Han köpte sig prostituerade för svenska skattepengar, förnedrade dem framför kameran samt upplyste om att varannan ung kvinna i Riga var en hora. Sedan visade han filmen på festivaler och i svensk teve. För detta blev han av en rad kulturradikaler i Sverige hyllad som ett konstnärligt geni.

Och så Vaxholm: På sommaren 2004 kom lågbetalda lettiska arbetare för att bygga en skola. Då förklarade sig sju svenska fackförbund solidariska med dem. De fann det inte nödvändigt att tala med någon av arbetarna, eftersom de redan visste vad som var rättvist och rätt. Nämligen att de borde åka hem. Och det gjorde de.

Så verkar det hänga ihop från Rigas horisont. Blockaden i Vaxholm ingår inte i debatten om utstationeringsdirektiv eller kollektivavtal. Den hör hemma i en berättelse om en svensk sexturist som hycklar socialt engagemang och om ett rättsväsen för vilket två lettiska liv är att betrakta som ringa.

Man kan fråga sig om det är rättvist. Det är inte många som sett Pål Hollenders “Buy Bye Beauty”, knappast någon i Sverige har hört om den smitande bilisten. Man kunde misstänka att den lettiska känslan av kränkning beror på massmediala överdrifter.

Det är inte säkert att den här reportern är rätt person att svara på den frågan. Han är inte så opartisk längre. Denna resa har väckt ett gammalt obehag till liv, som bara vuxit sig större under vägen. Å andra sidan sägs det att postkoloniala folk har rätt till en aning oresonlig vrede.

Är det tänkbart att en fartsyndare som hade kört ihjäl två svenska poliser (Vita Darzniece och Iveta Bagane var civilklädda poliser) skulle ha lämnats i fred i 18 månader? Så lång tid tog det innan svensk polis för första gången hörde Andersson. Åklagaren Barbro Herrmann tror att de hade mycket annat att göra.

Är det vidare troligt att en åklagare, utan att hört andra vittnen än bilistens passagerare, skulle finna att platsen där kvinnorna dog hade kunnat vara bättre upplyst, att det var väldigt mörkt (den 3 juli), att kvinnorna kunde ha varit oförsiktiga och dessutom hade druckit, vilket kan ha påverkat deras omdöme, så trots att bilistern kört för fort och torde ha vållat deras död behövdes ingen rättegång, ty det fanns så många förmildrande omständigheter att brottet kunde bedömas som ringa och hade hunnit preskriberas medan Barbro Herrmann funderade på hur ringa det var. Nenozimigs.

När två lettiska liv inte anses värda prövning i Sverige (inte ens när saken skapat diplomatisk frost) får man förstå de letter som inte tror att det var alla människors lika värde som stod på spel i Vaxholm. Det var förstås något annat, deras olika värde.

“Anser ni att varannan lettiska är en hora? Varför tror ni det?”

Varför skall jag svara? Är det någon stake i Pål Hollender skall han svara själv. Men liksom den smitande bilisten har han inte satt sin fot i Lettland efter filmen. Han känner sig inte välkommen, säger han. Det skall väl inte hindra en sann radikal? Ställ dig på Doma Laukumus och förklara för Riga att du förnedrat dess kvinnor för socialismens skull, om du verkligen tror på det själv.

Vill man förstå den djupare kulturbakgrunden till Vaxholm bör man se “Buy Bye Beauty” och särskilt den efterföljande diskussionen i “Folkhemmet” i TV 3. Det är till en början ofattbart att någon som far till Riga för att kopulera framför kameran, och sedan fäster ett snömos till reportage till dessa scener, kunde framkalla en kulturdebatt i Sverige. Eller att de kulturradikaler som försvarade filmen (Carl Johan De Geer, Nina Lekander) utan vidare svalde uppgiften att varannan Rigaflicka är prostituerad samt att “varje bar, hotell och restaurang … har en lista på minst 15 prostituerade till din disposition”. Vilket är rent nonsens, inser man efter tre timmar Riga. Men de valde att tro. Liksom de accepterade Hollenders förklaring att när han förnedrade lettiskor och ryskor framför kameran, med ansikte, sköte, namn och pojkvän, så var det för att visa hur taskig kapitalismen är. “Genialt!” utropade Carl Johan De Geer.

Man frestas att vara rå: Hade det varit lika genialt om närbilder på kulturradikalernas döttrar under betalsamlaget fått illustrera globaliseringens avigsidor?

Det intressanta är varför den tanken var så fjärran för humanisten De Geer. Varken han eller Lekander förmådde se det som visades från de andras perspektiv. Som om dessa kvinnor bara varit statister i ett skådespel som egentligen handlade om dem själva.

Jag förstår inte många ord lettiska. Men dessa Hollendrar och de Geerar fick mig att känna mig som en lett, en av dessa negrer som den svenska radikalismen tycks behöva – på det att världsåskådningen inte går i kras. Det förefaller vara för deras skull som Rigas kvinnor gärna framställs som tillspillogivna, Estlands arbetare som viljelösa offer och villkoren i postsovjetiska länder som särdeles föraktliga. Och allt detta med ett stänk av – ja, hemlig skadeglädje, draperad till indignation. Kan det vara för att dessa balter så helt utan hänsyn till Carl Johan De Geers känslor förkastade den reella socialismen? Som ju inte var något paradis, har vi förstått, men i alla fall ett alternativ…

Ockupationsmuseet i Riga är en påminnelse om den terror som regerade i Lettland i över femtio år. Dokument över deportationer, massavrättningar och svält. Och bland dem slöjd från fånglägren: träslevar och skor av trasor. På ett gulnat polisfoto ett utmärglat ansikte som jag känner igen. Knuts Skujenieks, poeten, en av de första dissidenterna i Lettland, för vilket han 1962 bestraffades med sju år i straffläger. Vad skulle han ha att säga om det som hände i Vaxholm?

Han är över 70 nu, väldig och osannolik. Har översatt Lorca från spanska, Fröding och Bellman från svenska, Inger Christensen från danska, Janis Ritsos från grekiska och nu senast Stanislaw Jerzy Lecs aforismer från polska. (Jag minns några ännu: “Hans samvete var rent. Han använde det aldrig.”)

“Ju mera en människa äger”, säger Skujenieks, “desto mindre vill hon dela med sig. Det låter som en paradox, men det är en objektiv sanning”. En sanning från Gulag? “Ja. För solidaritet krävs litet jämnare levnadsvillkor.” Alltså förstår han att svenska fackföreningar slår vakt om sitt. “Bara de inte talar om solidaritet, man kan ju inte kräva av de fattiga att de skall solidarisera sig med rikedomen.”

Knuts Skujenieks är optimist, säger han. Han tror att solidariteten kommer tillbaka, men först måste de rika få det litet sämre och letterna litet bättre. Det borde ligga i svenskarnas intresse att hjälpa de lettiska facken. “Men jag tror inte den insikten mognat ännu.” I hans land har kommunismen ödelagt själva idén om fackföreningar, de var partiets förlängda arm. Människor kröker rygg eftersom de lärt sig att de inget förmår mot övermakten, säger Skujenieks. Han hoppas på ett europeiskt system för arbetsrätt, men det lär dröja, eftersom de rikaste länderna (däribland Sverige) sätter sig på tvären.

“Letterna har vant sig vid orättvisa”, säger Skujeniks, “men ännu inte lärt sig att man kan kräva rättvisa.”

Då tänker jag på Levs Nogins, han som knogade i Vaxholm, och som inte iddes bli förvånad när det ropades “Go home!”. På kvällen tar jag spårvagnen till Kurzemes prospekts. Så fort man passerat bron över Daugava upphör det uppsnyggade Riga och sovjetisk gråhet tar vid.

En flaska på bordet, sötsaker, reserverad stämning. Nogins tror att jag vill pumpa honom på hur litet han tjänade i Vaxholm. Men där var allt bara bra. Om livet i Sovjet finns inte heller mycket att berätta. Hans far var politruk, det är kanske militära hemligheter.

Levs och hans hustru Czeslawa är ingenjörer båda två. De brukade resa över hela imperiet och se till cementfabriker. När Sovjet upplöstes hamnade deras arbetsplatser i femton olika länder. Då var de redan över femtio och hade tonårsbarn. Två dollar i understöd som det fria Lettland hade råd med räckte inte långt. Alltså packade Czeslawa väskorna och satte sig på bussen. Med vodka, linnedukar, kristallvaser och cigarretter de 300 milen till Norge (“en gång i oktober slog några ryssar i Murmansk sönder alla vindrutor när de såg lettiska skyltar, vi åkte i en vecka utan fönster”), med kaffekvarnar, cyklar och klädhängare till Prag och Warszawa. Och med videoapparater tillbaka.

Klädhängare? “Ja, såna där hatthyllor som man skruvar på väggen. Man fick plats med fem stycken. De fanns inte att köpa i Polen.”

Man kunde tjäna nästan 700 kronor på en tvåveckorsresa och det räckte långt. Värst var gränserna. En gång ruttnade 200 kilo päron för Czeslawa. Tullen var på dåligt humör och bussen fick stå vid gränsen i en vecka. Då var det bättre att resa med guld till Turkiet och med jeans och tuggummi tillbaka. När gränshandeln blev mindre lönsam började de sälja grönsaker på marknaderna i Riga. Men sedan kom snabbköpen så även detta tog slut. Det var då som Levs, året då han fyllde 63, for till Vaxholm för att gjuta betong. Det var första gången han stod på ett bygge.

Jag vet inte riktigt varför jag berättar allt detta.

MACIEJ ZAREMBA

PS. Man kan säga att en sak gjorde Pål Hollender bra. Det lär stå i kontraktet med de kvinnor han utnyttjade i Riga att “Buy Bye Beauty” inte får visas i Lettland. Därav kan alla journalister dra en lärdom. Har du gjort ett reportage som inte tål att visas där det gjordes är du förmodligen ett svin. Och har du den klausulen i kontraktet är du ett svin med adekvat självmedvetande.

Per Andersson och Fritiof utanför Bergen heter egentligen något annat.

Filmen “Buy Bye Beauty”, delfinansierad av Svenska filminstitutet, sändes i TV 3 i februari 2001.

4. Hur spöket ser ut
    beror på vem som tittar

17 november 2005

Billig, mållös, namnlös, utan verktyg. Så framställdes gästarbetaren i Byggnads annonskampanj. Det är inte så lite önsketänkande. Fackets problem har i själva verket både namn och verktyg. Han heter Stanislaw Smulski och bygger en skorsten i Jönköping för 36 000 kronor i månaden.

Betrakta bilderna. De påstås föreställa samma spöke: Den vandrande rörmokaren (eller kanske snickaren), av debatten att döma det kusligaste med det nya Europa. Till höger får vi veta hur Byggnads ser honom, till vänster hur han själv vill bli sedd. Två symbolmättade bilder som leder oss till själva kärnan av problemet.

Affischen intill anspelar på den berömda annonsen från 90-talet där Anna Nicole Smith sålde damunderkläder med tämligen slampiga åtbörder. Man förstår poängen: Utlänningen bedriver hor med sin arbetskraft – och dessutom för billigt. Men bilden säger mer. Vad man än tyckte om fru Smith framstod hon som väl rustad för sitt värv. Det kan man dessvärre inte säga om denna taniga kropp. Den bjuder ut sig, men tycks sakna förutsättningar för köpslagan. Frånvaron av verktyg på bilden bekräftar den misstanken.

Det tredje och intressantaste signalen uppfattar man först vid jämförelsen med den andra affischen. Byggnads arbetarfnask uppträder i ett vitt limbo. Han saknar bakgrund och personliga känntecken. Inga klädesplagg röjer hans historia eller karaktär. Inte ens klockan har han fått behålla… (En argare analytiker skulle säga att det handlar om avhumanisering.)

På den andra bilden är det tvärtom fullt kulturpådrag. Rörmokaren poserar mot en bakgrund av döda mästares artefakter: klensmide, urmakeri och renässansvalv. Och så har han missat att knäppa högra hängslet fast han är vänsterhänt. Något tankspridd, kantänka.

Den ludna kroppen på Byggnads affisch är som sig bör mållös. Hantverkaren med rörtången talar franska.

Je reste en Pologne. Venez nombreux. “Jag stannar i Polen. Kom hit i stora skaror.” Budskapet dök upp i juni på den polska turistbyråns webbsajt, som en lugnande kommentar till den franska folkomröstningen där le plombier polonais fick stå som symbol för farorna med arbetskraftens fria rörlighet. (Den blev en oväntad succé: hemsidan tiodubblade sina besökssiffror, bilden lär ha publicerats i 250 tidningar från Sydney till Bogotá och den franska turismen i Polen ökade med 20 procent.)

Byggnads kampanj tillfogade Sverige en viss skada. Man minns den ännu i Riga och hos Europafacket i Bryssel. I motsats till Byggnads ordförande Hans Tilly, som tyckte att affischen var skojig, såg man där en protektionism som spelade på rasliga och sexistiska fördomar. (Själv blev jag inte förvånad över att Byggnads associerade Östeuropa med billiga kvinnor. Det måste ha berott på karaktären av fackledarnas expeditioner till Tallinn.)

Sexuell symbolik är kanske det vanligaste sättet att signalera hierarki. Den feminiserade kroppen med benen i vädret bär löfte om underordning (och lämnar litet tvivel om hur Byggnads tänker sig relationerna till den arbetskraften). Vilka känslor den polske rörmokaren vill väcka kan man diskutera. Men inte är det medömkan.

Med få undantag presenteras emellertid i våra medier den migrerande arbetskraften som ömkansvärd, exploaterad och en aning bakom. Gärna en gubbe med flackande blick som gömmer sig bakom sin skyffel. Sådana finns, liksom det finns litauiskor som sopar för 40 kronor i timmen eller thailändare som lurats till Lyseskil att svetsa rör för en spottstyver.

Men om dessa hade varit huvudproblemet hade vi inte haft blockaden i Vaxholm och affischkampanjer på stan. Bekymret för de svenska facken är inte i första hand diversearbetare som för 60 spänn gör ett jobb som de själva inte vill göra – utan fackmän som för 120 kronor tar ett knog som svenskar gärna vill ha – men för 140. Men det dilemmat gör sig inte på affischer. När Byggnads framställer arbetsmigranten som en tafatt stackare är det därför något av en önskebild.

Inte långt efter blockaden i Vaxholm skulle det gjutas en väldig skorsten utanför Jönköping. Såsom sed är förhandlade byggaren (NCC) med ett svenskt bygglag som redan fanns på platsen. Svåra förhandlingar, ty det var komplicerat, hette det, (glidformsgjutning) och högt (höjdtillägg) och treskift (skifttilllägg) och obekväm arbetstid. När byggstarten nästan stod för dörren undrade NCC om det nu var okej med 58 000 för en månads arbete. Nej, tyvärr, byggarbetarna kom just på att de inte skulle kunna ta raster på bestämda tider och begärde ett särskilt tillägg för det. 62 000 blev deras bud.

Då tackade NCC för sig, förklarade förhandlingen strandad och hämtade in 24 arbetare genom sitt dotterbolag i Polen. Som gjöt 122 meter skorsten litet snabbare än väntat, på litet färre händer och för 36 000 per man plus kost och logi. “Lönedumpning!” utropade insändarna i Byggnadsarbetaren. Det kunde man kanske säga att det var. Var det också exploatering? Det anser Byggettans ordförande Torgny Johansson. Enligt hans mening är det alltid upprörande utsugning när en utlänning får ett jobb för några kronor mindre än vad Byggettan hade kunnat få ut för en egen medlem.

När jag kommer till Jönköping är skorstenen nästan färdig. Det berättas att relationerna till de svenskar som gått miste om uppdraget och som nu knogar där nere inte är hjärtliga men korrekta. Fast ibland… “Jag har fyra kranar här”, säger en svensk montör, “två körs av polacker, två av svenskar. Men det är de svenskkörda som hela tiden går sönder.” Vad försöker han säga? “Bara att det är konstigt, rent statistiskt, tycker du inte det?” (Man kör på full sväng och slår samtidigt på bromsen. Då går säkringarna. Ring efter reparatör… Jag vet, har själv gjort det en gång som led en i löneförhandling.)

Gjutformen – där tolv man försöker samsas på en yta som ett vardagsrum – är nu uppe i 120 meter. Man ser halva Vättern ända till Visingsö. Men då måste jag klättra upp på en otillåten stege. Man har svept svart säckväv runt alltsammans för att slippa vindkast och svindel. Det enda obehagliga är att hela bygget rycker till en gång i halvtimmen – när det lyfts på domkrafter allt eftersom skorstenen växer.

“Det har sagts att ni inte får tala med pressen”, säger jag. “Kanske det. Men jag är könsmogen och talar med vem jag vill.” Så fort jag hör dialekten inser jag det opassande i frågan. Górale! Nästan hela laget på skorstenen är bergsbor från två grannbyar i Karpaterna. De är det enda folkslag i Polen som bär vapen till folkdräkten (en lång och smal stridsyxa). I århundraden har de levt på att föda upp får (och överfalla resande i bergspassen). Varken feodalismen eller kommunismen rådde på dem riktigt, nu får även kapitalismen oväntade problem. När flera hundra górale som tagit sig illegalt till USA fann sig underbetalda på svartjobben hos stormarknaden Wal-Mart i Chicago stämde de företaget – fast de inte ens hade rätt att vistas i landet. Och det verkar som om de skulle kunna vinna den processen. (Se www.walmartjanitors.com).

Hur trivs herr Wendelin Duliban i Småland? undrar jag medan hisskorgen rasslar nedför skorstenen. “Heter det Småland? Rätt bra, men maten var bättre i Cannes.” Han kommer direkt från Rivieran, dessförinnan byggde han i Tyskland och England. Har knappt fått se barnen på flera månader. “Såna tider. Man måste vandra för att överleva.”

Med samma hiss åker nattskiftet upp. De här är inte bara från samma by, de är fyra bröder. Jag frågar den äldste om det är ett svårt arbete. “Varken svårt eller tungt. Mest rutin.” Är det bra betalt? “Annars hade jag inte stått här, för jag äcklas numera av armering.” Stanislaw Smulski gör helst finsnickeri, men har gjutit knepigare saker i Düsseldorf. Det är 20 år sedan han började vandra på Europas byggen. De tekniska termer jag knappt behärskar på två språk fixar han på fyra. Byggsnacket på skorstenen är en blandning av engelska och tyska, men de har fångat upp ett svenskt ord som de funnit lustigt, det fungerar som ett krigsrop. “Ankarskena!” låter det när betongen kommer eller något viktigt är på gång.

Jag börjar känna olust inför mitt ärende. Men till slut frågar jag ingenjören Wojciech Leskow hur det känns att tjäna drygt hälften av vad svensken intill får för samma arbete. Och som jag anat ogillar han frågan.

“Ni kanske inte tror mig, men på en månad har jag inte tänkt tanken. Jag har njutit av jämlikheten. Polen är fortfarande feodalt, förstår ni, att gå in till chefen är som att beträda ett tempel med sekreterarna som prästinnor… Men här morsar alla på varandra som om de vore lika. Då tänker man inte på pengar. Men eftersom ni frågar: Min svenska kollega kör en 18 år gammal Saab. Han tjänar bättre, men vi lever nog på samma nivå. Så länge jag inte behöver spendera min lön i Sverige är vi lika. Det här är ett kort påhugg. Men hade det varit långvarigt hade jag krävt samma lön som han.”

Jag har en annan och svårare fråga att ställa. Men nu blänker det till över Huskvarna och alla släpper sina don. Hela landskapet vilar ännu i dunkel, det är bara vi som badar i vitt ljus, som stod vi i själva lanterninen på en fyr.

Jag tänker inte förstöra humöret för fler. I stället frågar jag Stanislaw om jag får hälsa på honom när bygget är över. “Kom till Szczepanow i augusti, då får du träffa alla tio.”

Szczepanow, knappt fem mil från Krakow, är en av de få byar där man ännu kan se traditionella timmerhus. Elva barn fick muraren Stanislaw Smulski med sin Irena. Det första föddes 1964, det yngsta 1985. De bodde länge i ett gammalt lanthus i två rum med kök och en hektar mark men utan toalett eller vatten, eftersom murare som ägde mark var ett suspekt släkte. “Det var inte så att man svalt eller gick i trasor, men det var knapert”, säger Stanislaw junior. Han bor nu i en murad tvåplansvilla, tunga möbler, kristallvaser och en stor trädgård med alpgranar och äpplen. Barnen har egna rum och sitter mest uppkopplade på internet.

Stanislaw är upprymd, han minns inte när syskonen var samlade senast. Nästan alla har numera egna hus i byn, men de är sällan där. Bernadetta har städat i Norge, Mirek, Stanislaw, Pawel och Leszek kom just från Jönköping, Rafal från Stavanger där han bygger sjukhus, Marta är död, Agnieszka plockar pekingsallad utanför Meinz (43 kronor i timmen, allt betalt), Beata läser till kamrer i Italien, Edyta har gift sig i Schweiz och yngsta Basia tänker skriva in sig vid universitetet i Lausanne. Alla har yrkesutbildning men ingen arbetar i sitt yrke. Ingen har varit arbetslös så länge Stanislaw minns.

Visst finns det arbete i Polen, säger Stanislaw, man jag jobbar inte till det priset om jag inte måste. Han är välkänd bland byggare och eftertraktad. Kan få ihop 9 000 kronor (fyra minimilöner) på ett polskt bygge, “skall jag kajka runt utomlands får det vara minst det dubbla”. Kvinnorna skrattar i köket, männen sitter något söndagströtta vid det väldiga matsalsbordet. Jag frågar Rafal vad han svarar fackföreningar i Stavanger när de morrar att han dumpar deras löner. Han är uthyrd från firman Adecco, tjänar 126 norska kronor, 30 kronor under norsk bygglön. “Facken slår vakt om sin arbetsmarknad, inte om min”, svarar Rafal. “De bryr sig bara om att jag inte skall jobba längre än 7,5 timmar, men vad kan man göra annat än jobba i Stavanger?”

(Nu är han litet orättvis. I motsats till LO har Fellesførbundet sett till att fixera en minimilön i byggsvängen som skyddar de migrerande arbetarna utan att ta ifrån dem deras konkurrenskraft. Också de som arbetar illegalt kan söka en tillflykt hos det norska facket. I Sverige behöver de i stället skydd mot ombudsmännen, som blivit oskiljbara från gränspolisen.)

Rafal Smulski har inga höga tankar om norsk arbetskraft. De behöver bruksanvisning till allting. För att inte tala om tyskar…”De kan väl inte ens närma sig sin kvinna utan instruktion.” Rafal Smulski må låta fördumsfull, men han är mycket vred. På att ses över axeln av folk som gör sämre jobb än han för bättre lön och som redan som unga låter som pensionärer: “Är det inte kaffe snart?”

Men du kan inte komma ifrån, säger jag, att du drar ned deras löner. Då reser sig Rafal så häftigt så att stolen far i golvet. “Ta det lugnt”, säger storebrodern. Men Rafal ställer sig mitt på mattan, kör ned händerna i fickorna, sänker huvudet och skjuter fram magen. “Ser du vad det är? Det är statyn över en norsk motståndsman. Händerna i fickorna, norskt motstånd mot Hitler!”

Nu är han orättvis igen. Men han är rasande. Han säger att om inte Norge och de andra gett upp inför Hitler hade han inte behövt stå på ett bygge i Stavanger och hålla till godo med griniga blickar. Då hade norrmän snickrat på hans veranda i Szczepanow och han kunnat vara lagom vänlig och nedlåtande mot dem. “Det var Europa som ställde till det för oss!”

Medborgare, svälj förtreten och försök förstå. Pappa Smulski var murare med konstvalv i sina händer, men historien ordnade att han skulle stapla sten för det sista monumentet över Josef Stalin. 50 000 man byggde stålverket Katowice, som stod färdigt 1979 och konkursfärdigt tio år senare. (Nu försöker en indisk affärsman att få det på fötter.)

Rafal Smulskis utfall må vara lika otidigt som Byggnads kampanj, men inte lika oskäligt. Framför allt bär det på en viktig upplysning. De rika kan inte räkna med de fattigas medkänsla. Polacker och letter är mestadels normala människor som inte går och ältar gamla orättvisor. Men om de klandras för bristande solidaritet med folk som dragit de längsta stråna i historien (kanske genom att passa när demokratin stod mot diktaturen) är det fara värt att det förgångna kommer upp.

I Sverige är det kanske extra svårt att inse att vi med EU blev retroaktivt delaktiga i historien. Eller att någon kan ha fordringar på oss. Tyskland har aldrig haft chansen att stiga ur tiden, vilket förklarar det jämnmod varmed man härbärgerat miljoner arbetsmigranter. “Nyss föstes vi hit till tvångsarbete, nu kommer vi frivilligt”, kan en tysk få i ansiktet. En skamlös replik. Men vad svarar man?

Hos oss är det Byggnads som mest aggressivt värnar sin arbetsmarknad. Det är förståeligt, det finns åtskilligt att försvara. Mindre begripligt är det högspända tonläget. Byggnads låter förstå att utlänningen förutom lägre löner även för med sig undermålig moral in i landet. Dessa människor tänker bara på sitt, de missaktar principen om “lika lön för lika arbete” och är emellanåt ointresserade av skatter. Alltsammans beteenden som är helt främmande för svenska byggarbetare och deras organisation. Som alltid och överallt försvarat de fackliga principerna, vällustigt betalat sin skatt och aldrig utnyttjat någon eller något.

Jag ber om ursäkt för retoriken, men så låter det faktiskt från Byggnads och en del andra organisationer, som i dessa dagar begär förtroendet att garantera “ordning och reda” i arbetslivet. I nästa artikel skall jag granska dessa anspråk.

I Warszawa har man just rivit ned den brunaktiga fasaden på hotell Forum, “Sveriges hämnd” kallat i folkmun, alltsedan det stod färdigt 1974. På 70-talet byggde tusentals svenskar i Östberlin, Prag, Vilnius och Moskva. De var inga gästarbetare. De var “utstationerade” av Skanska eller BPA, liksom letterna i Vaxholm – fast tvärtom. Tjänade tjugo gånger mer än infödda, betalade ingen skatt, åt på de dyraste restaurangerna och försörjde med den äran glädjesvängen där de drog fram. En och annan är numera ombudsman. Som kanske minns att själva förutsättningen för arrangemanget var att arbetarna i dessa länder kunde få en kula i skallen om de fick för sig att demonstrera för fackliga rättigheter.

Det minns man mycket väl i Riga och Warszawa, och utan bitterhet. Svenskarna gjorde bara vad vem som helst hade gjort i deras ställe.

MACIEJ ZAREMBA

5. Den svenska modellen
    tål inga frestelser

DN 19 november 2005. Tidigare artiklar publicerades den 10, 11, 15 och 17 november.

Skattebetalande polska arbetare drivs bort från sina arbetsplatser – av Byggnads. Arbetsdomstolen har inga invändningar. Samtidigt säger sig en fackordförande aldrig ha sett en svensk jobba svart. Hur klarar den svenska modellen en ny tid?

Herr N berättar att han först blev full i skratt. “Mina herrar, sade jag, det där med klasskampen har ni fått om bakfoten. Det är ni som är arbetarklassen. Det är jag som är blodsugaren. Så begär inte att jag skall organisera en fackförening åt er. Då blev de rätt sura, sedan blev det blockad.”

Herr N är en polsk byggmästare i Västergötland. Det är mot sådana som Byggnads annonserar över riket: “Kräv kollektivavtal!” Herr N skrev inte på. Han ger av princip inte mutor, säger han.

En annan byggare i Skåne är argare: “Vad är det för en ordning” gastar han, “jag skulle aldrig betala till Bush, jag betalar inte heller till Persson!”

Mutor? Betala till Persson? Småföretagarna låter som om de drabbats av hjärnskakning. Det kanske man kan få av en kulturkrock. De har ränt in i den svenska modellen – från utsidan.

Herr N skickar över papperen till mig. Av avtalets 159 sidor hade Byggnads i Borås skrivit av 5, varav 4 handlar om vad företaget skall betala till Byggnads. Fackliga avgifter för obefintliga medlemmar – ja, faktiskt – 3,5 procent av lönesumman. “Mina arbetare är försäkrade, men här står att jag måste försäkra dem en gång till. I något som heter Fora AB. Vad är Fora?”

“Ett bolag som ägs av LO och arbetsgivarna”, säger jag.

Herr N säger att det här kan inte vara lagligt. Därför vägrar han med gott samvete. “Man skall inte ge efter för utpressning.” Blockaden klarade han genom att hämta in allt material från Polen. Han tror att han blivit diskriminerad. Inget svenskt företag betalar väl fackliga avgifter? Och för medlemmar som inte finns?

Jo, det gör de. Hur skall jag förklara den svenska modellen för herr N? Kanske med en bild. Det händer i Frankrike att polisen släpar i väg fackliga blockadvakter. Men det händer inte i Sverige. För våra konstaplar framstår vakterna som kolleger. Det är det speciella med modellen: att staten gjort ett unikt undantag från sitt våldsmonopol och lagt ett tvångsmedel i händerna på fackföreningarna. En statsvetare skulle tillägga att där Frankrike stiftar lagar ingår man i Sverige avtal. Det är inte riksdagen utan “arbetsmarknadens parter” som – liksom i sidled – bestämmer om lön och arbetsvillkor (och till och med utfärdar körkort för byggkran).

Systemet har länge varit en källa till stolthet. Det var bra för arbetsfreden och affärerna, det ansågs vittna om ett moget och disciplinerat samhälle. Och dess anda – “Saltsjöbadsandan” – anförs som förklaring till den svenska framgångssagan.

I de flesta sagor finns ett löfte som hjälten inte får bryta utan fara för ett nesligt slut. Så även i denna saga. Man får nog säga att kollektivavtalslagen adlade fackföreningarna. När de 1928 upphöjdes från intresseorganisationer till väktare av det allmännas bästa skulle de hädanefter inte bara värna sitt utan alla arbetandes intressen (av det enkla skälet att ingen domstol gjorde det annars). De skulle bete sig lika opartiskt som myndigheter, inte göra skillnad på främling och frände. Får man säga att den svenska modellen förutsätter ett nobelt sinnelag? Det är just vad som gör den så tilltalande och samtidigt sårbar. Om ett franskt fack korrumperas, är det bara en förening som ruttnat. Om en svensk fackförening börjar ruttna, urartar också rättvisan.

Glömmer man denna skillnad blir debatten “svenska modellen kontra EU” bara förvirrande. Den gäller ju något mycket större än risk för lönedumpning. Facken begär förnyat förtroende, att under nya villkor (den fria rörligheten) oväldigt och utan inblandning hantera också den polske rörmokarens intressen – som om de vore deras egna. “Lita inte på EU, lita på oss”, ropar Byggnads till slovaker och letter.

Vi har sett hur detta förtroende hanterades i Vaxholm. En läsare påpekar att det vi såg där var inte den svenska modellen utan missbruket av den. Alldeles säkert. Frågan är hur vidöppen för missbruk den modellen blivit. Kanske begär den för mycket av syndiga människor?

Byggettans ordförande Torgny Johansson accepterar inte arbete under utländska avtal, säger han. Inte ens om arbetaren skulle råka få bättre betalt? Inte heller då. Det skall vara Byggnads avtal, och därmed basta.

Man får förstå honom. Skillnaden mellan Byggnads avtal och alla andra räknas i miljoner. Inte till arbetarna nödvändigtvis, men säkert till byggfacket.

Den polske byggmästaren som sade sig vägra mutor till Byggnads använde ett grovt ord men han hade inte läst fel. Facket i Borås krävde honom på tiotusentals kronor i fackliga avgifter för medlemmar som inte fanns. Samma krav ställdes också i Vaxholm.

Ibland måste man rafsa bland paragrafer för att förstå vad som står på plakaten. Följande stycken kan verka snåriga. Men de är värda mödan, ty nästa stora krock mellan den svenska modellen och Europa lär handla om byggavtalets paragraf 3 f:5. Det är en sällsam bestämmelse. Inte den mest typiska för modellen, men helt otänkbar utan den.

Det normala är att medlemmen betalar sin avgift till facket. Det speciella med de svenska byggavtalen är att de där utöver kräver ett särskilt “granskningsarvode” (1,5 procent av inkomsten) för att facket skall kolla att arbetaren fått rätt lön. “Arvode” antyder en efterfrågad tjänst. Det är bara det att det erbjudandet tackar man inte nej till – för då blir det blockad.

Om Byggnads medlemmar vill betala är det deras sak. Men avtalet tvingar också oorganiserade att betala. Och råkar man bygga en bro eller ett garage, (“anläggningsavtalet”) skall företagen betala i stället. Samma gäller för de över

8 000 företag som inte är medlemmar i en arbetsgivarförening och därför har “hängavtal”. Det finns ingen logik i systemet utom styrkans: på vissa områden, men inte på andra, har Byggnads förmått företagen att finansiera facket.

De flesta byggmästare (och rätt så många arbetare) menar att dessa arvoden är rena luftfakturor. Det är osannolikt att Byggnads (även om det betjänar många och rörliga arbetsplatser) skulle spendera 300 miljoner mer än jämförbara förbund på att granska lönebesked. Vilket betyder att pengarna måste användas till annat än vad som står på fakturan. Lobbying, till exempel, eller partiverksamhet. “Det går inte att få tag i en ombudsman i valtider”, klagar en ställningsbyggare i Karlstad. (Det var så den koleriske polacken i Skåne räknade ut att han egentligen tvingas betala till Persson.)

Jag frågade Byggettans kassör Rolf Andersson hur dessa pengar används. Svarsbrevet till DN bestod av tre ord. “Ej offentliga uppgifter.” Andra ombudsmän meddelar att de inte diskuterar “affärshemligheter” med tidningen.

Affärshemligheter… Det mest fantastiska med dessa “granskningsarvoden” är att de gjort Byggnads till det enda fackförbund i Sverige (eller kanske i världen?) som är ekonomiskt oberoende av sina medlemmar. Vid den teoretiska tidpunkt då den siste arbetaren lämnat Byggnads (utan att ha sökt medlemskap i annan organisation) har de 350 ombudsmännen rätt till 300 miljoner i årligt underhåll från arbetare och företag, helt oavsett om någon bett dem att granska något eller inte. Det framgår av kollektivavtalen.

Jag vet inte om det är så välbetänkt av regeringen att låta just dessa avtal – med Byggnads och fallet Vaxholm i släptåget – representera Sveriges särart inför EU-domstolen.

Här undrar förstås läsaren hur byggindustrin kunnat underteckna sådant. I svaret på den frågan gapar den svenska modellens demokratiska underskott. De småföretag och arbetare som mest drabbas av dessa “arvoden” blev inte tillfrågade. De finns inte på kartan över den svenska modellen, som bara räknar med två parter: det större (mestadels svenska) kapitalet samt de som har ett fast arbete och betalar avgift till någon (svensk) fackförening. Alla de andra – vikarier, arbetslösa ungdomar, utlänningar, småföretagare, pensionärer, frilansar av alla sorter, kommunister, besvärliga människor och andra syndikalister, oorganiserade – är i princip utan talan. Det är en del av charmen med den svenska modellen, att “parterna” kan sluta pakter som går ut över icke-parter, även om det strider mot grundlagen.

Med EU:s fria rörlighet fick denna brokiga skara av marginaliserade sällskap av några hundra miljoner arbetare samt företag i tjugofyra länder. Nytt läge, får man säga. Inte heller slovakiska svetsare eller franska bankirer har fått tillfälle att utforma de svenska kollektivavtalen. Men de skall lyda under dem, är tanken med modellen. I Sverige ska svenska regler gälla.

“Allt förekommande arbete hänförligt till golvläggningsbranschen skall utföras uteslutande av medlemmar i Svenska byggnadsarbetarförbundet.” Tusentals byggare har genom åren tvingats gå med på liknande klausuler under hot om blockad. Ingen svensk domstol har kunnat eller velat invända. Då får man säga att det ingår i modellen. Gärna arbete, men först en rejäl avgift till dörrvakten…

Det påstås att dessa klausuler nu tagits bort. Inte därför att Byggnads funnit dem rättsvidriga, utan endast, som förhandlingschefen Gunnar

Ericson skriver till sina ombudsmän, “så att Europarådet inte skall kunna rikta någon kritik mot Sverige”.

Vad händer med en fackförening som införlivat väktarrollen med en affärsrörelse? Marxister hävdar att ekonomin bestämmer moralen, och ibland har de rätt.

“Jag fattar inte hur de kan gå emot sina egna medlemmar”, säger Ingemar Dahlkvist på Byggnadsarbetaren. Han syftar på hur Byggnads i Kristianstad uteslutit arbetare som vägrade ackord.

(Här är det på sin plats med en djup bugning. Journalisterna på Byggnadsarbetaren, som jag har att tacka för mycket, har det inte lätt. De blir emellanåt utskällda för att de intervjuar arbetare hellre än ombudsmän. De deltog inte i hetsen mot letterna i Vaxholm, lyckades tvärtom komma till tals med dem. Yrkeshedern har drivit tidskriften så långt ut på sanningskanten att facket infört egna sidor där den korrekta versionen får en chans. Ett genidrag, som automatiskt stegrar trovärdigheten på de övriga sidorna.)

“Jag fattar inte”, sade Dahlkvist. Men Jerry Malmström säger sig förstå. Han blev av med jobbet när Bygg 2:an i Malmö i december 2004 blockerade hans arbetsplats. Han och alla de andra ville ha månadslön, byggmästaren ville ha månadslön, statistiken talade för den (färre olyckor, högre kvalitet), men Byggnads krävde att de skulle ha ackord. “Det var pengarna de ville åt”, säger Malmström. Vid ackord utgår nämligen ytterligare en avgift till facket, “mätningsarvode” kallas den, upp till två procent av lönen. (Det blir minst 70 miljoner till.)

“Det ska vara prestationslön”, sade Gunnar Ericson, apropå denna blockad, “det står i avtalet”. Medan Byggettans Torgny Johansson förklarade för mig att det inte fanns något samband mellan ackord och olyckor på jobbet.

Byggnads avtal ger upphov till flera frestelser. Här snickrar till exempel ett lag polacker på en villa. “Det sticker i ögonen”, säger ägaren, “så någon granne fick ett skov av rättvisa och bussade Byggnads på mig.” Som anlände, varpå förhandling vidtog. Man kom snabbt fram till ett avtal samt en särskild försäkran om att “granskningsarvodet” utan dröjsmål skulle inbetalas till Byggnads. Femsiffrigt i förskott… På den punkten gjorde den polske kapitalisten litet motstånd, han var trots allt magister i statsvetenskap. Varför skulle han betala till facket? “Schss… låt mig sköta den saken”, svarade husägaren. Och därmed var saken klar och arbetarrörelsen avlägsnade sig genom granskogen för att aldrig mer komma tillbaka.

Vilket var synd, för på det bygget fanns inte ett skyddsräcke. Och arbetarna fick 70 kronor per timme, inte 110 som stod i avtalet. Det vet inte Byggnads, som inte talat med dem. Och hade man försökt skulle de ljugit, ty de uppfattade ombudsmannen som en potentiell utkastare. De kom från Siemiatycze på gränsen till Belarus. Ända dit når tydligen den långa skuggan från Vaxholm.

Detta hände vid Vänerns strand i juli månad. Hade jag, av ren slump, snubblat över ett beklagligt undantag? “Det tror jag inte”, säger en källa inom Byggnads.

Medborgare, blunda och försök föreställa dig vår modell utifrån. Låt oss säga att AIK och Bajen beivrar läktarvåldet inför egen domstol, med en majoritet av egna fans i domsätet. Nu kommer Degerfors till stan och får sina supportrar blåslagna. Skulle det vara oförskämt av dem att tvivla på fair play i den rätten? Skulle vi bli häpna om domstolen fann att de fick sina skador genom att krocka med husväggarna, ovana som de var vid stadsmiljö?

Jag har just beskrivit Arbetsdomstolen för er – som den kan te sig för ett utländskt företag, en slovakisk svetsare eller för Jerry Malmström. Inte heller han ingår bland de parter som dominerar domstolen, som är LO och Svenskt Näringsliv.

Den 13 februari 2004 stiger en man in på ett bygge i Göteborg och ropar: “Var är de polska skojarna?” Jan Nowak från Gdansk ligger på rygg och petar in isolering under taket. Han får glasull i håret och i munnen. Somliga menar att det inte är nyttigt. Därför är det svårt att folk till det knoget. Nu går mannen fram till Nowak och säger: “Du får inte vara här.” Han heter Lars Ek och är ombudsman i Bygg 12:an.

Varför får Nowak inte vara där? Han arbetar åt en firma som har avtal med Byggnads, han är registrerad hos skatteverket för F-skatt och moms, han är försäkrad och dumpar inte ens lönerna. “Jag jobbade på pris, det blev 120 till 170 kronor per timme.”

Ombudsmannen går runt hos företag som anlitar den polska firman och säger att Byggnads kommer att ställa till besvär om de fortsätter att anlita “utländsk arbetskraft med F-skattsedel”.

Att vara utlänning är inget brott, F-sedeln är beviset på att man är godkänd. Den polske företagaren skriver till facket och begär förhandling om saken. Han får inget svar. Men under tiden viker sig hans uppdragsgivare. De har inte råd att tvista med Byggnads. De säger upp samarbetet med honom. Och på sommaren 2005 går firman i konkurs.

Saken hamnar inför Arbetsdomstolen. Som finner att Byggnads varit bundet av fredsplikt och inte fick lov att vidta stridsåtgärder. Det var en rättstvist, man skulle ha förhandlat; att inte svara på inviten var ett brott mot avtalet. Och onekligen var hotbreven till företagen “objektivt”, en olovlig påtryckning från Byggnads. De innehöll ett hot, och togs för ett hot, eftersom det åtlyddes.

Så då tror vi att saken är klar? Nej, nu skriver domstolen att förvisso verkade breven som ett hot, men kanske var de bara menade som information? Menade ni att hota? frågar rätten de fyra ombudsmännen. Absolut inte! Vi ville bara informera…. Nå, då var den saken klargjord. Och på den grunden finner AD (Dom nr 88/2005) att den polske företagarens klagan skall avvisas. Han har visserligen blivit effektivt utmobbad, men det går inte att styrka att det var det som var den djupaste avsikten med mobbningen. Han skall därför betala 154 256 kronor till Byggnads för deras juridiska besvär.

Hur kom AD runt det faktum att Byggnads åberopade “utländsk arbetskraft” som skäl för sina hotelser? Det var väl ändå ett brott mot EU-rätten eller rent av lite hets? Inte alls, finner domstolen. Ty frågar man ombudsmannen vad han menade, svarar han att han inte menade något särskilt. En olycklig formulering… “Enligt domstolens mening får vad Jan-Erik Berg uppgett med avsikten med brevets formulering godtas.”

Enligt min mening kan man inte begära av den polske företagaren att han skall knäböja inför den svenska modellen, om det är Arbetsdomstolen som är kronan på dess hjässa. Han har, liksom många andra, dragit sina slutsatser. Om systemet är korrumperat gäller det att undvika systemet. Men han tänker inte låta sig tvingas in i den svarta sektorn.

Enligt Skatteverket försvinner 56 miljarder kronor årligen genom svartarbete. Det är mera än hela vårdbudgeten. Hur jag än räknar får jag inte arbetsmigranterna att räcka till för att fylla mer än en bråkdel av den kvoten.

Peter Holm klättrar ned från villataket utanför Karlstad för att ge sin syn på den saken. Han känner några få som jobbar svart på heltid, andra som lyfter a-kassa samtidigt som de jobbar i Norge, ingen som inte svartarbetar alls. “De är nog riktigt odugliga, såna känner inte jag.” Själv tar han svartjobb när han behöver: “En ny soffa eller teve, det orkar man inte spara till.” Holm är förtroendeman hos Bygg 29:an i Karlstad.

Alltså frågar jag ombudsmannen där, Jan-Olov Johansson heter han, hur kampen mot svartarbete skrider fram. “Vi är lite maktlösa efter maj 2004”, säger han. “Förr, när man såg polacker på ett tak ringde man gränspolisen och så satt de på färjan samma dag.” Och svenska svartarbetare?

“Svenska? Dom… anmäler vi”, säger Johansson. Han kan dock inte minnas när det hände sist. Inte i år, inte i fjol heller… Man ser dem inte ofta, kanske för att de – om de finns – jobbar på kväller och helger då Johansson är ledig.

Jag frågar för säkerhets skull Byggettans ordförande Torgny Johansson, den man som ledde blockaden i Vaxholm och som utlovar “ordning och reda” på arbetsmarknaden, vad han gör när han råkar se en medlem i Byggnads på ett svartjobb. Han har varit träarbetare i tjugofem år, ombudsman i nitton. Han vidtar nog åtgärder, säger han. Vilka? Det kan han inte svara på. “Men så har jag inte sett nån som jobbar svart heller.”

Dock finns det sådana som har otur. Kalle Svärd, till exempel, lånade olovandes sin arbetsgivares verktyg och bil för att snickra på en svart veranda. Sågade sig därvidlag så illa i armen att han blev sjukskriven i flera veckor. Och även avskedad. Den lilla byggfirman fann det vara för mycket begärt att både betala en vikarie och full sjukpenning för någon som betett sig så illojalt mot företaget.

Men då ryckte Jan-Olov Johanssons Bygg-29:an ut till Svärds försvar. Avskedet var ogiltigt, förklarade facket ty “arbetsgivaren har inte med att göra vad den anställde gör på sin fritid”.

Man kan fråga sig varför Byggnads fått så mycket plats i detta reportage. Det beror på att det är mest för dem som den vandrande rörmokaren spökar. De har det inte lätt. Hela industrier kunde försvinna från Sverige (textil till Kina, varven till Korea) utan att solidariteten behövde sättas på mänskliga prov. Byggnadsarbetarna är nästan ensamma om att möta konkurrensen på egen mark. Kanske är det inte så konstigt att det blir panik och moralisk förvirring.

Jag har inte mött några arbetare som i efterhand varit stolta över Vaxholm. De enda som verkade nöjda var somliga ombudsmän. Och ju högre upp i hierarkin desto vackrare ord och renare samveten.

Så om nu Vaxholm skall gå till historien som upptakten till något otäckt vill jag ha till protokollet att det inte var någon spontan demonstration. Det var ett led i kampen om makten.

MACIEJ ZAREMBA

Namn: Jan Nowak, Peter Holm och Kalle Svärd heter i verkligheten något annat.

“Granskningsarvoden”: Då Byggnads hemlighåller uppgifterna är beloppen i artikeln en uppskattning. Den bygger dels på antalet betalande inom byggbranschen (1,5 procent av minst 100 000 anställdas årslöner), dels på offentliga uppgifter om Byggnads momsinbetalning till staten. “Arvoden” är momsbelagda.

Byggnads: Har 90 000 arbetande medlemmar och cirka 700 anställda ombudsmän och administratörer.

Detta reportage gav upphov till debatt. I Dn skrev LO:s Erland Olauson 24/11, Bror Perjus 1/12 och Anders Elmér 6/12. På websajten Europortalen skrev Peter Kindblom, Dan Holke och Ulf Öberg.

Dessa artiklar kan av av upphovsrättsliga skäl inte publiceras här men kan sökas hos PressText, Mail: fakta@prb.se . Tel: 08 – 738 38 60. Fax: 08 – 656 88 74

 Nedan följer två repliker på dessa inlägg:

Enricos rätt till lön

DN 051209

Vem skyddar de papperslösa om inte fackföreningarna gör det? I
Italien och Spanien välkomnar de även arbetare utan
uppehållstillstånd. Fackliga rättigheter börjar inte med en stämpel
i passet. Maciej Zaremba svarar på kritiken.


I ett år har Enrico från Bolivia diskat svart på en bättre krog i
Stockholm. Och så en dag behövdes han inte mer. “Uppsägningstid?
Skämtar du?” Uthyrningsfirman lät förstå att om Enrico väsnades
räckte det med ett telefonsamtal till polisen. Mer behövde inte
sägas i den förhandlingen.

Familjen Svensson anlitar Maria från Ecuador som dagmamma. Men när
det kommer till sista avlöningen blir det inget. Maria skall klaga,
säger hon. Till vem, skrattar Svenssons. Själva ringer de gärna
till Migrationsverket.

Sverige är numera ett trivsamt ställe för individer och företag som
upptäckt att människor i gråzonen – flyktingar, papperslösa och
oerfarna arbetsmigranter – kan utnyttjas helt ostraffat eftersom LO
tagit sin hand från dem. Ingen ombudsman kommer att ta dem i
försvar. Men gärna i förvar. Just detta deklarerade sex
fackförbund i televisionen i våras. De såg det inte som sin uppgift
att hjälpa någon arbetare vars papper inte var i ordning. Men de
ringde gärna utlänningspolisen.

Inget av detta tycks bekymra Bror Perjus (DN 01/12 -05). Det enda
som förargar honom är att sådant blev berättat så att rörelsen inte
framstod i sin bästa dager. Han tror ännu att det var av ren
välvilja som det ropades “Go home!” i Vaxholm. Vad svarar man på en
så religiös övertygelse? Hur skall jag kommentera Perjus upptäckt
att det jag skrivit måste läsas precis tvärtom, så när jag
efterlyser solidaritet vill jag i själva verket “spela ut indier mot
amerikaner”? (Han kan ha fel. Kanske var det slovaker som jag
ville hetsa mot eskimåerna. Eller ankor mot igelkottar.)

Jag tror att jag skall låta folkhumorn svara Bror Perjus. “Varför
har man grävt upp Norra Bantorget? De letar efter arbetarrörelsens
värderingar…”

Hela världens fackföreningar och myndigheter tampas med de dilemman
som den globala rörligheten för med sig. Hur ge migranterna en fair
chans utan att dumpa lönerna? Vem skyddar de papperslösa om inte
facket gör det? I Italien och Spanien välkomnar facken också
arbetare utan uppehållstillstånd. Inte med entusiasm, men för att
hindra att de exploateras. Eller av princip. Fackliga rättigheter
börjar inte med en stämpel i passet. (Internationalen, remember?) I
Tyskland händer det att illegala invandrare stämmer skumma firmor
inför domstol. Jo, de vågar det. Domstolar har förvisso en plikt
att anmäla illegala migranter till polisen, men ingen skyldighet att
fråga käranden om han är legal eller inte. Och i USA,
arbetarprotektionismens urland, har AFL/CIO krävt att företag skall
få lov att anställa illegala invandrare. Människorna är ju redan
där, de måste få leva

Mycket få om någon fackförening utanför Sverige har avfärdat
problemet genom att förklara sig solidarisk med utlänningspolisen.
“Detta är helt oförenligt med den internationella arbetarrörelsens
värderingar”, deklarerade Luc Demaret vid ILO i Gen ve, apropå
Byggettans polisjakt på arbetare. “Facket är inte ställföreträdande
polis. Fackets roll är att skydda arbetarna, se till att är
arbetarna får ut det arbetsgivarna är skyldiga att betala, oberoende
av arbetarens situation.”

Det är en sjuka hos del organisationer att de reflexmässigt sluter
leden. Knappt hann DN-kollegan Knut Kainz Rognerud avslöja hälften
av Ola Rasks oredligheter (dubbla löner, lägenheter till släkten med
mera) förrän Byggnads förklarade sitt förtroende för skojaren. Som
om den svenska modellen stod på spel. Mekanismen: När ett ruttet
äpple lyfts fram heter det genast att kritikern “egentligen” avskyr
fruktnäringen som sådan. Så blir klandret av tortyren på Guantánamo
till “antiamerikanism” och sanningen om Byggettans falskspel i
Vaxholm till en önskan “att nita arbetarrörelsen” (Bror Perjus)
eller ett angrepp på “hela den svenska fackföreningsrörelsen”,
enligt Ingemar Göransson i LO-tidningen.

Ingemar Göransson – han som ropade “Go home!” i Vaxholm, och
därefter beskrev den talkören som “hjältar”, som vilseledde
LO-opinionen om vad Byggettan krävde i Vaxholm och därtill (i
“Gomorron Sverige” 5/7) liknade letterna vid “sopor” – är han “hela
den svenska fackföreningsrörelsen”?

Jag förstår att han vill ha sällskap, men vägrar tro att det blir
rusning till den skamvrån. Varken Kommunal eller TCO har handlat
eller uttryckt sig som han. Byggettans agerande i Vaxholm och de
märkliga klausulerna om “granskningsarvoden” i byggavtalen har inte
entusiasmerat medlemmar i Vårdfacket. I själva verket förefaller
man där mest generad över att fallet Vaxholm, som man nog uppfattar
som ett missbruk av den svenska modellen, skall stå symbol för
Sverige inför EU-domstolen.

Ännu mer förgrymmad är man i Danmark, som liksom Sverige hoppas
kunna förlika kollektivavtalen med EU-rätten. Fallet Vaxholm
uppfattas som ett sabotage mot den ambitionen. “En brutal
maktdemonstration från den svenska fackföreningsrörelsens sida
riskerar att skapa allvarliga problem för det danska
arbetsmarknadssystemet”, stod det i nyhetsbrevet Mandagmorgen
(21/11) “Om den danska och nordiska arbetsmarknadsmodellen skall
överleva är det viktigt att vi inte brukar den till att jaga
utländska arbetare ut ur landet”, säger danska Metalls EU-rådgivare
Jens Boe Andersen. “Det fackrättsliga systemet & ska garantera att
EU-reglerna efterlevs och att en konflikt inte uppstår på grund av
nationalitet. Annars raserar vi systemet”, säger LO-mannen Per
Klok.

“Hur man hanterar arbetskraftens ökade rörlighet är en fråga på liv
och död för fackföreningsrörelsen”, skriver Tomas Lappalainen i
Aftonbladet. Det är bara att hålla med. Den europeiska
integrationen har inte åtföljts av något fackligt samarbete värt
namnet. De flesta facken försvarar var sitt revir, när de inte som
i Vaxholm bekämpar varandra, vilket ger arbetsgivarsidan än vidare
svängrum. (Vem, tror Bror Perjus, skrattade bäst när ombudsmän
ropade “Go home!” till andra arbetare?)

Det får bli mitt svar till alla dem som krävt besked om eventuella
minimilöner eller andra lösningar. Det borde de berörda få avgöra,
om så via tolk. Tänk om Byggnads använde en bråkdel av de miljoner
man spenderar på partilobbying till facklig internationalism.

Det finns förebilder. Diskaren Enrico till exempel blev trots allt
inte lämnad i sticket. “Knack, knack, god dag, jag heter Mohammad
Anoushfar från facket. Genom att sparka Enrico har ni brutit mot
lagen om anställningsskydd, paragraf 4, 6A, 8, 10, 11 samt 30. Vår
medlem skall ha en månadslön och ni skall utge skadestånd till honom
och till facket. Det är vår ståndpunkt. Och nu skall vi förhandla,
ty sådan är seden här i landet.”

Ungefär så, och på lätt bruten svenska. De skrattade förstås.
Sedan skrek de. Förhandla … med nån … Mohammad! Om nån
svartarbetande Enrico utan papper! Vi ringer polisen! Då gav
Mohammad från Iran, som i sex år väntat på asylbeslut, dem en lång
persisk blick och de insåg att polisen kanske inte var någon god
idé. “Jag sade bara – skrik inte till mig för det här är facklig
förhandling. Och de betalade både lönen och skadeståndet.”

Så slutar den historien. Mohammad har en gång läst statsvetenskap,
nu jobbar han på fabrik, helt vitt, 16 000 i månaden, och är på
fritiden oavlönad förhandlare för Stockholms LS, som ingår i SAC,
syndikalisterna, den enda fackförening i Sverige som välkomnar alla
arbetare utan undantag. Förhandlingar med familjen Svensson om
dagmamman Marias lön pågår ännu.

MACIEJ ZAREMBA

Maria, Enrico och Svenssons heter i verkligheten något annat. Luc
Demaret hos ILO och de sex ombudsmännen intervjuades av Stina
Blomgren i Faktum i TV 2 3/3 -05. Uppgifter om hur papperslösa
arbetare behandlas i olika länder finns hos PICUM (Platform for
international cooperation for undocumented migrants: www.picum.org).
E-post för rättslösa: utanpapper@sac.se.

Sanning och konsekvens

(Europaportalen, januari 2006)

Det mest uppseendeväckande med blockaden i Vaxholm var faktiskt inte talkörerna, utan att de som ropade lockats dit på falska premisser. Som Målarettans ombudsman Jan-Olof Gustavsson. Han hade inte ens åkt till Vaxholm, sade han (DN 11.11.05) om han vetat att Byggnads krävt 145 kronor i timmen för att släppa in Laval på svensk arbetsmarknad. Många av hans egna medlemmar tjänar nämligen mindre. Och i Sverige sluter man avtal först och löneförhandlar sedan.

Desinformation är den springande punkten bakom kalabaliken i Vaxholm. Om Byggettan talat sanning om sitt löneultimatum till Laval är det knappast troligt att det hade blivit en riksblockad på den grunden. Man hade nog inte fått med sig de övriga facken. Då hade ingen haft tillfälle att skandera “Go home” till letterna. Och då hade inte heller den fackliga stridsrätten och Lex Britannia hamnat inför EU-domstolen.

Den som vill vinna en principfejd bör inte plocka upp vilka stridsäpplen som helst. Man skall helst välja rätt sak och tillfälle. I det här fallet fick inte fackföreningsrörelsen välja. Byggettan valde åt dem, genom att tänja på stridsrätten. Det var knappast något optimalt val. Inte bara på grund av utpressningen i Vaxholm utan också för att Byggnads avtal lämpar sig illa för att upphöjas till pilotfall för den svenska modellen. I motsats till de flesta andra avtal hyser de klausuler som kan ifrågasättas på demokratiska grunder.

      Är det typiskt för den svenska modellen att folk skall arbeta på ackord fast de inte orkar eller vill? Tydligen, Byggnads avtal kräver ackord var gång man bygger nytt. Om ett företag envisas med månadslön kan det bli blockad. Det kan heta att firman “förkastar svenska regler”. Vad berörda arbetare önskar för löneform spelar ingen roll. (Om någon tror att jag överdriver, infinn er i Arbetsdomstolen när mål nr A 275/05, Byggnads mot Mörebyggen, skall avhandlas. Där står ombudsmännen mot sina egna medlemmar.)

   Jag har i tidigare artiklar i DN berättat om de unika “granskningsarvodena” och annat i byggavtalen som lär bli lika svårtförklarliga för EU-domstolen i termer av oförytterliga fackliga rättigheter som de är obegripliga för en medlem i Kommunal.

Det inser man säkert inom LO och hos TCO. Där jublas det knappast över att den svenska modellen skall prövas i EU-domstolen på ett så tvivelaktigt fall. (Lika lyckat som att låta tårtkalasen på Migrationsverket representera den svenska ämbetsstaten.) Så hur hanterar LO olycksfallet? Klokast vore att deklarera att ett eventuellt nederlag i fallet Vaxholm inte behöver betyda att Sverige är inkompatibelt med Europa, men att Byggnads egenheter kanske är det. Och det är ju trots allt inte riktig samma sak. 

  Det var att hoppas för mycket. Hellre än att tillstå komplikationen väljer man att sluta leden. Så tolkar jag de tre LO-juristernas inlägg som lägger ut texten om Vaxholm. De tycks utgå ifrån att det är en olycka för facket med just detta fall i EU-domstolen. Så långt är vi tydligen överens. Men återstoden av artikeln ägnas åt att finna de skyldiga till missödet. Det visar sig att det måste vara någon annan än Byggnads, som gjorde allting rätt. En aning häpnadsväckande att läsa, eftersom ordföranden Hans Tilly tidigare medgivit felsteg. “Byggettan gjorde inte saker i rätt ordning.” “I Vaxholm kom diskussionen om pengar upp för tidigt.” (DN 15.11.05)

 Men nu är det jurister som skriver en artikel som mest liknar en inlaga till EU-domstolen, varför advokatyr kan vara på sin plats. Jag får skylla frånvaron av all självprövning på denna omständighet. Fast en fråga infinner sig. När nu Byggnads efter två månaders tystnad tar till orda, varför är det jurister och inte Torgny Johansson – som fattat besluten och som kandiderar till riksdagen – som håller i pennan? Det svär mot min idé om samtalet i ett demokratiskt samhälle. “Din riksdagsman deltar inte i debatten. Men du kan få tala med hans advokat.”

Peter Kindblom, Dan Holke och Ulf Öberg menar att Byggettans regelbrott i Vaxholm (att kräva 145 kronor i timmen som villkor för avtal) inte spelade någon roll för utgången av denna konflikt: “Lönefrågan har tyvärr fått en felaktig och alldeles för stor plats i debatten i den aktuella tvisten och i rapporteringen i media. Vilken lön som begärdes av Byggettan hade ingen relevans för Lavals vägran att träffa kollektivavtal med Byggnads.”

Lavals jurist Anders Elmér har hävdat motsatsen. Byggnads lönekrav spelade en avgörande roll (DN 6.12.05). Själv satt jag inte med vid den förhandlingen, så jag kan bara hålla mig till det jag vet. Nämligen att uppgiften om detta lönekrav var en sådan dynamit för Byggettan att ombudsmännen ljög om det inför sina egna blockadvakter och för DN (10.12.04 och 11.11.05) Varför satte de sin heder på spel för något så oförargligt och utan relevans för konflikten? Naturligtvis för att det hade betydelse, vilket Arbetsdomstolen också konstaterat, (beslut nr 49/05, mål A 268/04, sid 26). 

   Juristernas andra tema är att oavsett hur Byggettan än bar sig åt fanns det ingen fredlig lösning på konflikten – eftersom Laval önskade konfrontation. Hans Tilly ansluter sig till denna slutsats. Det finns två problem med denna konspirationsteori. Det första är att den gör ideologi av en konflikt som är helt begriplig utan denna utsmyckning. Ett företag uppfattar sig som diskriminerat – företaget går till domstol.

   Det andra problemet är fakta. Det går inte att hävda att Laval av princip ogillade svenska kollektivavtal. Man hade ju slutit sådana tidigare – och på eget initiativ dessutom. Om vi skall tro Kindblom, Holke, Öberg och Tilly inträffade en oförklarlig sinnesförändring hos letterna när de kom till Vaxholm. Eftersom den inte får förklaras med att Byggnads plötsligt bröt mot spelreglerna (145/timme som villkor för avtal) måste den bero på en dold agenda. Laval låtsas förhandla om ett skolbygge – men i själva verket vill man “få upp ett bra fall vid EG-domstolen”. Bolaget lät sig eggas av Svenskt Näringsliv till att “undergräva den svenska kollektivavtalsmodellen”.

Som yttersta belägg för detta scenario åberopas följande resonemang: Om Laval verkligen önskat kollektivavtal, hade man genomskådat att Byggnads löneultimatum var en bluff, och därefter kringgått det genom diverse förhandlingsfinter. “Effekten hade då blivit 109 kronor per timme.” Att Laval inte utnyttjade dessa kryphål i systemet bevisar bolagets oärliga uppsåt. Ja, detta hävdas på stort allvar av Byggnads jurister. Behöver vi flera förklaringar till varför utländska företag får problem i förhandlingar med Byggnads?

Att Byggnads ombudsmän gärna vill göra sina egna missgrepp till svensk ödesfråga är begripligt. Varje särintresse framställer sig gärna som nationellt intresse. Givetvis vill nu Svenskt Näringsliv utnyttja Vaxholmsmålet för att flytta fram sina positioner.  Men att därav dra slutsatsen att man från början regisserat detta drama vittnar om ett oroväckande behov av mytbildning. Vore det inte förnuftigare att konstatera att motparten dragit fördel av fackets felsteg?

Slutligen snuddar författarna vid den verkligt brännande frågan. Var slutar legitimt försvar mot lönedumping och var börjar protektionism och mobbing? Enligt Byggnads Torgny Johansson och hans jurister är saken enkel. Om Byggnads i Vaxholm hade gått med på en krona mindre än genomsnittet i Stockholm hade man gjort sig skyldig till diskriminering och svikit sina lettiska bröder. Varför skulle letter tjäna mindre än svenskar? Lika lön för lika arbete!

  Eftersom Torgny Johansson tycks tro att hans hållning både är logisk och solidarisk skall jag förklara varför den kan framstå som hycklande i andras ögon. Det handlar om sanning och om konsekvens.

Vi börjar med sanningen. Vad är lika arbete? Bakom den snittlön som Byggettan krävt i Vaxholm (145 kronor i timmen) döljer sig betydliga lönespann. Det kan skilja fyrtio kronor i timmen mellan olika yrkesgrupper på samma bygge[.1] , eller mellan grannbyggen, för att inte tala om regioner, beroende på sådant som yrkeskicklighet, efterfrågan på just den specialiteten, arbetsgivarens betalningskraft, teknologin, lagets sammansättning (det finns Rambolag, som funnit det fjolligt med skyddsräcken) och så vidare. I Byggnadsarbetaren kan man läsa hur olika NCC och Calle Byggnads betalar för liknande arbete. Men ingen kallar det diskriminering. Förrän det kommer till utländsk arbetskraft….

Det betyder att det krav Byggnads ställde på Laval faktiskt innebar särbehandling, särskilt som det ställdes mot bättre vetande. En svensk byggfirma i samma skick som Laval, med postsovjetisk utrustning och delvis oerfarna arbetare, hade kvalat in längs ned i lönestatistiken. Lika lön för lika arbete är en solidarisk princip så länge den tar hänsyn till faktisk lönespridning. Tolkas den som i Vaxholm får den en mobbnigseffekt.

Och så konsekvensen. Om löneskillnader skall tolkas som diskriminering är det förstås ett ont som bör bekämpas lika överallt. Tusentals av Byggnads medlemmar arbetar i Norge, där de tjänar betydligt bättre än hemma, men ofta säljer sig billigare än de norska arbetarna. Somliga är rentav nöjda med minimilönen (126 norska kronor/timme). Om Byggnads menar allvar med vad man säger, borde man med alla medel hindra sitt folk från att delta i denna osolidariska trafik. Be det norska facket att på öret kräva “lika lön för lika arbete”. Hjälper inte detta – tapetsera Stockholm och Karlstad med affischer där svenska gästarbetare framställs som fnask. Förlagan finns redan. Sedan får vi höra vad medlemmarna säger.

Maciej Zaremba

Goda nyheter för polska rörmokare

DN 070610
Vi mot dem. Goda mot onda. LO mot Europa. Vem tjänade på blockaden i Vaxholm? EU-domstolens generaladvokat underkänner LO:s konfliktmetoder, skriver Maciej Zaremba. Men inte den svenska modellen.

Här kommer två goda nyheter för alla svartmuskiga, rundskalliga, liksom för polska rörmokare, för dem som saknar de sista fyra siffrorna och för alla andra människor av god vilja.

Hör och jubla: Wanja Lundby-Wedin skall till Bryssel. Lyss och gläds: blockadvakten Jan-Olof Gustavsson har fått rätt.

Att svenskan Wanja Lundby-Wedin blir ordförande för Europafacket kan leda till en liten kulturrevolution. Somliga minns säkert Byggnads kampanj från 2004 där utländska arbetare framställdes som fnask, avklädda och med benen i vädret. Byggnads tycker fortfarande att det var en skojig affisch. Men jag tror inte att de gör om det, inte nu när en svensk, därtill kvinna, företräder 60 miljoner svartskallar.

Därmed kan man hoppas att hela LO lockas se på fackliga frågor med mindre inåtvänd blick. Det finns problem i Portugal som inte kan lösas med hänvisning till att “i Sverige har vi MBL”. Det finns fackliga konflikter mellan rika och fattigare länder som inte kan avfärdas med att “i Sverige skall svenska regler gälla”. Jaha … Och i Bulgarien de bulgariska?

Är man optimist kan man hoppas på Margot-syndromet. Som går ut på att en enda betrodd politiker som skiftat perspektiv kan göra större skillnad än tio övertalningskampanjer. Det är vad Margot Wallström gjort med svenskars bild av EU.

Så var det Jan-Olof Gustavsson. Han är ombudsman i Målarettan, han var blockadvakt i Vaxholm luciamorgonen 2004. Sedan fick han kalla fötter. Han ville visst bekämpa lönedumping, sade han, han ville försvara den svenska modellen – men inte med sådana metoder. När han fick veta att Byggettan – som villkor för att släppa in letterna i Sverige – krävt mer i lön än vad hans egna målare tjänade, var han inte säker längre om det var de lettiska arbetarnas intressen som han försvarade i Vaxholm. Och han ångrade att han stått där och ropat.

Jag berättade detta (Den polske rörmokaren, DN 11/11 2005) och undrade vem som representerar den svenska modellen. Byggettan – eller ombudsman Gustavsson? “Så länge den (frågan) inte besvaras kan ingen veta vad som menas med parollerna “Kräv svenskt kollektivavtal” …. Om Vaxholm är förebilden betyder det faktiskt “stick!”.”

Men frågan besvarades inte. Debatt och dialog visade sig inte vara LO:s starka sidor. Man föredrog att kommunicera via bojkotter, entlediganden och pr-byråer. Ordföranden i Byggettan fick avgå (men inte på grund av Vaxholm, sade man, utan för att ha druckit för mycket på fackkontot). Hans efterträdare Johan Lindholm vann respekt genom att självmant beklaga att det ropats “go home”. Men samtidigt fick man höra från LO-utredaren Ingemar Göransson att de som ropade i Vaxholm var “hjältar”.

Så var står vår största organisation i denna fråga? Det är omöjligt att veta. I stället för en livgivande diskussion om solidaritetens villkor valde LO att föra en annan debatt, den om EU – samt andra illvilliga väsen – som vill kvadda “den svenska modellen”. (Märkligt, att denna modell är så beroende av att ständigt framstå såsom hotad till livet. Det tror man inte när man ser hur saktmodigt ombudsmännen tuggar i sig rätterna på Royal Viking Hotel. Men kanske har de mycket starka nerver.)

Den svenska modellen kontra Europa blev alltså LO:s definition av problemet. Om EU-domstolen underkände kalabaliken i Vaxholm, hette det, då var EU fiende till välfärden, solidariteten, och kollektivavtalen. Vi mot dem. Goda mot onda. Det var, får man säga, ett klassiskt upplägg. Desto intressantare att se hur det sprack. När EU-domstolens generaladvokat i onsdags lade fram sitt förslag till domslut var det inte Byggettan eller Svenskt Näringsliv som fick mest rätt. Det var ombudsmannen Jan-Olof Gustavsson.

Fackets rätt att medelst stridsåtgärder framtvinga kollektivavtal är väl förenlig med EU-fördragen, finner advokaten, om stridsåtgärderna används för att höja de utländska arbetarnas villkor till värdlandets nivåer, och om det är just detta och ingenting annat som är syftet med stridsåtgärderna. Vidare måste också tvångsmedlen stå i proportion till det man vill uppnå.

Kanske kommer historien att slå mig på fingrarna. Men som jag läser detta förslag föreslår generaladvokaten att domstolen skall godkänna den svenska modellen för konfliktlösning, men betrakta blockaden i Vaxholm som ett missbruk av densamma. Det lettiska företaget skulle under blockadhot tvingas gå med på en rad avgifter som ingen av dess arbetare skulle få glädje av.

Generaladvokaten räknar upp dem: dubbel avgift för sjukförsäkringar, svensk försäkring mot arbetslöshet som en utlänning inte kan åtnjuta, “granskningsarvoden” om vilka advokaten skriver att “den bristfälliga insynen i Byggnads…redovisning” gör det omöjligt att se vad de är för någonting. Men allt detta ingick i det kollektivavtal som den lettiska firman måste acceptera i klump – eller riskera utmobbning.

Annorlunda uttryckt: Om Byggettan i Vaxholm brukat blockaden till att höja letternas löner till svensk miniminivå, hade EU:s jurist inte haft något att invända. Men Byggettan använde stridsåtgärden till att samtidigt tilltvinga sig en grindslant: En sexsiffrig summa som de utländska arbetarna skulle betala till Byggnads och fackägda bolag utan att få något för det, finner generaladvokaten. Och just detta var inte förhandlingsbart.

Är man en fiende till den svenska modellen om man vägrar att smörja dörrvakten? Det låter inget vidare, eller hur. Det låter inte särskilt svenskt. Det är det inte heller. Det är Byggnads och Elektrikernas speciella affärsidé, inte Kommunals eller Handels. Där har dock LO hamnat, som låtit Byggnads definiera vad modellen består av. Se där, priset för den enfaldiga sammanhållningen och för tystnadskulturen.

Själv tror jag att den svenska modellen består av sådana som Jan-Olof Gustavsson, den samvetsömme blockadvakten från Målarettan. Men hans förbund är inte rikt, har nog inte råd med pr-byråer, och märks därför inte i folkrörelsens demokratiska offentlighet. Det är nya tider.

MACIEJ ZAREMBA
 
© Maciej Zaremba. Denna text är skyddad av lagen om upphovsrätt. Eftertryck, annan kopiering eller publicering är förbjudet utan tillstånd.


Döden är en kvinna

Kan föreställningen om dödens kön vara likgiltig för hur man känner för livet?
DN 000721

O Död

Du som blivit mitt livs mening
Visa ditt ansikte för mig
Utan att jag som en arkeolog
Behöver gräva min egen grav
Visa mig ditt ansikte
Och att det är en kvinnas
Som småler mot mig
Och tar mig i famn

Det är sorgligt att denna dikt av Gunnar Ekelöf inte kan översättas till polska, suckar slavisten Leonard Neuger i sina essäer om svensk poesi. (“Z perspektywy tlumacza. Szkice o poezji szwedzkiej.”) Nej, och inte heller till franska, ryska eller spanska. Den överraskande vändningen i sjunde raden, önskan att omfamnas av en kvinnlig död, förlorar det mesta av sin laddning på dessa språk, eftersom döden redan i diktens första rad står i femininum. Och uppfattas oftast som sådan. Ekelöfs önskan är så att säga redan uppfylld.

Kan föreställningen om dödens kön vara likgiltig för hur man känner för livet? Ekelöfs dikt besvarar den frågan nekande. Och själv minns jag ännu rysningen vid första mötet med nordisk eskatologi, den mycket manlige Bengt Ekerot i Ingmar Bergmans “Det sjunde inseglet”.

Av allt att döma var Bergmans lieman anakronistisk. I den medeltida bildvärlden är det oftast ett kvinnligt väsen som håller i lien, även i Norden. Så hur gick det till när den svenska döden bytte kön? Och vad betyder genusolikheterna mellan språken för kännandet och tänkandet? Har det till exempel någon betydelse att kriget är en hon på så många språk och en medtävlerska om mannens håg? Sådant står jag och tänker inför Jacek Malczewskis måleri på Nationalmuseet i Warszawa. Jag måste ha sett hans dödsallegorier som mycket liten, säkert den från 1911 som hänger i min barndomsstad. Det är natt, hennes hud skimrar i likgrönt och i det röda håret syns fladdermusvingar. Men vänsterhandens grepp om liens egg är gracilt och det hon gör med den högra framkallar den mest obscena längtan. Till synes är det den klassiska gesten, hon håller på att sluta hans ögonlock. Men kanske försöker hon bara plocka bort en flaga ur hans öga? Eller snyta honom? I bakgrunden står grinden till barndomsgården öppen. Och på den vänstra handens finger, den om lien, skymtar en vigselring. Men det mest löftesrika är hennes lätt åtskilda och systerligt förbjudna läppar. Ack, ja. Vad skulle Gunnar Ekelöf tycka?

När sextio av Malczewskis målningar visades i våras på Musée d´Orsay i Paris splittrades den franska kritiken i två läger. De darwinistiskt sinnade konstkritikerna, enligt vilka bildkonsten följer en utvecklingslinje (så att vid ett visst läge är exempelvis impressionismen definitivt överstökad), blev generade av en målare som tycktes nyttja de akademisk-naturalistiska teknikerna för att utöva den mest hallucinatoriska symbolism. (“Sådana djur finns inte”, som en viss herre uttryckte saken inför åsynen av en giraff.)

Sådan är nämligen Malczewski: Salvador Dalis drömvärld framställd med Vermeerska anspråk på ådring och komposition. (Jag tror att metafysisk realism vore en lämplig benämning, för den som tvunget måste sätta ismer på konst.) Andra kritiker, som Jean-Lous Pradel i L´Èvénement du jeudi, blev också de generade, om än av intressantare skäl. Får man verkligen så skamlöst avmåla sitt undermedvetna i all dess smaklöshet – och vid en så tidig tidpunkt? Eller förfara så vårdslöst med religiösa motiv? Vad är det egentligen som försiggår i mötet mellan Jesus och den vackra samaritanskan? Vad gör konsten, framställd som en barnslig faun, med den oskyldiga bondtösen? Vad det än är är det inte uppbyggligt för jordbruksproduktionen.

Man kan förstås anmärka att Malczewskis (född 1854) legeringar av metafysik och erotik är tidstypiska. Det som gör honom verkligt rabulistisk än i dag är hans hantering av det det tredje elementet – det som är svårast att förena med verklig konst. Han skapar i den stormande nationalismens tidevarv – i ett Polen som inte finns på kartan. Men i de flesta patriotiska allegorier som ibland gränsar till kitsch finns hela tiden tecken på en individualistisk arrogans och artistisk megalomani av sådana dimensioner att sluteffekten blir ett konstens Non serviam.

Det är inte ens säkert att Malczewski var fullt medveten om den saken. I så fall har han uppfunnit ytterligare en giraff: den oavsiktliga ironin. Ett utmärkt skäl, vid sidan om hans mästerliga handlag, hans bidrag till frågan om dödens genus och hans inflytande över inte minst Wajda och Kantor, att visa denna utställning i Sverige.

MACIEJ ZAREMBA

Jacek Malczewski

Powrot (Återkomsten)

Muzeum Narodowe, Warszawa

© 2020 maciej zaremba

Theme by Anders NorenUp ↑